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摘要：目的评价腹腔镜手术联合术中超声在Mirizzi综合征患者中的作用及意义。方法收集我院2013年1月至2017年3月行腹腔镜手术联合术中超声治疗Mirizzi综合征患者资料，对其进行分析统计。结果35例患者中，csendes i型18例，ii型4例，iii型5例，iV型8例。31例患者经腹腔镜完成手术，4例iV型Ms患者中转开腹手术，所有患者均痊愈出院，无围手术期死亡，随访6个月至2年，恢复良好，无腹痛及黄疸症状，未发现胆管狭窄等。结论腹腔镜联合术中超声治疗可明确Mirizzi综合征诊断及分型，术中明确胆管走行，指导手术决策，避免胆管损伤，减少术后并发症发生，提高手术成功率，具有安全、可靠、可行的临床意义；腹腔镜胆囊切除术术中联合超声可以作为一种常规、安全有效的方法。
关键词：Mirizzi综合征；术中超声；腹腔镜手术；胆囊切除术
本文引用格式：吕洋,易汪洋.腹腔镜手术联合术中超声治疗Mirizzi综合征的经验交流[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(60):49-50.
0引言
Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome,MS）综合征指的是胆囊颈管或者胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病病变压迫肝总管，从而导致胆绞痛和胆管炎以及梗阻性黄疸等表现为主等临床症候群，也是慢性胆囊炎和胆石症等少见并发症。对于Mirizzi综合征等临床诊断，术前诊断难度比较大，常在外科手术时因处理不当而引发严重胆管损伤等并发症。胆囊管与肝总管、副肝管辨认不清，以及胆囊管起源的解剖异常，都会导致肝总管狭窄，引起以阻塞性黄疸及胆管炎为临床特征的Mirizzi综合征。（腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy)，LC）一直是治疗有症状胆囊炎合并胆囊结石的“金标准术式”[1]，同时合并有Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome,MS）的患者，因其胆道位置关系改变复杂，往往是造成术中胆道损伤的陷阱，长期被列为腹腔镜手术治疗的禁忌证[2]。现回顾分析我院在2013年01月至2017年03月收治胆囊结石伴有急性胆囊炎合并MS35例患者，分享腹腔镜联合术中超声在MS手术中的经验和体会。
1临床资料
1.1一般资料。2013年01月至2017年03月我院共收治胆囊结石伴有急性胆囊炎合并MS患者35例，男14例女17例；年龄18-64岁，平均41岁，35例患者均有不同程度的右上腹疼痛病史，病程1周至10年以上不等，所有患者出现黄疸至入院的时间5天至10天，患者入院时均处于急性发作期，肝功能酶学指标均有不同程度升高，彩超提示胆囊颈部结石及胆囊肿大28例，MRCP检查提示排除胆管内结石及占位性病变。患者术前确诊或高度怀疑为MS，后经手术证实，按照Csendes分型，I型18例，II型4例，III型5例，IV型8例。
1.2纳入标准。①临床表现符合胆囊结石伴急性胆囊炎诊断，彩超提示胆囊颈部结石；②入院时实验室检查提示胆红素升高，并且以直接胆红素升高为主的梗阻性黄疸表现；③MRCP等检查排除肝总管及胆总管结石或占位性病变。本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属均签署了手术知情同意书。
1.3手术方法。所有患者均按常规LC手术操作，术中使用超声探头明确：①胆管系统解剖结构；②明确胆道系统与周围重要血管的解剖关系；③确认某些解剖变异；④胆囊管颈部石解剖位置。根据术中所见，按MS综合征Csendes分型处理：对于Ⅰ型MS行超声指导下胆囊切除或保留部分壶腹和胆囊管的次全胆囊切除术，彻底毁损残留胆囊的黏膜。Ⅱ型与Ⅲ型MS，则放置T管，行胆总管探查术。对于Ⅳ型MS患者，如果胆管壁缺损严重则行腹腔镜胆肠Roux-en-Y型吻合。⑤胆囊切除术后再次探查胆总管是否存在结石，如存在结石行腹腔镜下胆总管探查术及T管置入。⑥如术中探查发现结石侵犯肝外胆管及重要血管，则中转开腹手术治疗。⑦术中探查到微小肿瘤，中转根治性手术。
2结果
35例患者均在术前拟诊MS，并经手术确立诊断，31例患者经腹腔镜完成手术，4例IV型MS患者中转开腹手术，所有患者均痊愈出院，无围手术期死亡，随访6个月至2年，恢复良好，无腹痛及黄疸症状，未发现胆管狭窄。
3讨论
众所周知，LC是治疗有症状胆囊炎合并胆囊结石的“金标准术式”[1]。但由于腹腔镜技术本身存在缺陷：(1)术中不能对腹腔内重要脏器或结构进行触诊，存在“触觉丧失”；(2)腹腔镜显示器提供的“二维平面视野”和开腹手术的“三维立体视野”存在差别，缺乏手术立体感，视觉信息相对匮乏。正是这些缺陷，可能造成术中遗漏一些病变，甚至造成脏器的误伤。
胆囊结石又包涵了胆囊管或胆囊颈部结石，临床上胆囊颈部结石嵌顿、急性胆囊炎症等原因引起的Calot三角区纤维化或粘连，可导致胆囊壶腹与胆囊管交界部无法确认，胆囊管与肝总管、副肝管辨认不清，以及胆囊管起源的解剖异常，都会导致肝总管狭窄，引起以阻塞性黄疸及胆管炎为临床特征的Mirizzi综合征。因其胆道病理改变复杂，术前不易明确诊断，往往是造成术中胆道损伤的陷阱，长期被列为腹腔镜手术治疗的禁忌证[2]。Mirizzi综合征的病理生理特点表现在：Mirizzi综合征的病理解剖基础时胆囊管和肝总管相邻并且平行的，两者之间隔着一层纤维膜。早在1948年，Mirizzi综合征的术中胆道造影结果第一次报道了肝管综合征表现。当患者为急性胆囊炎时，胆囊结石一旦嵌顿在胆囊管或者胆囊颈管内，那么就有可能会引发肝总管受到压迫时，其近侧当肝总管和肝内胆管会相应扩张，临床上可表现为急性胆管炎和梗阻性黄疸等症状。当慢性患者胆囊管阻塞情况反复发作时，就会导致胆囊和肝总管发生炎性黏连，引发梗阻或狭窄现象，加上结石长时间嵌顿，可导致胆囊管和肝总管侧壁出现慢性局灶性溃疡和坏死等，从而引发胆囊胆管瘘。早在1989年国外有学者根据结石突入肝总管程度对其进行瘘进一步的分型，1型胆管颈或者胆囊结石嵌顿压迫胆总管，2型胆囊胆管瘘形成，且瘘管的口径小于胆总管周径的三分之一，3型瘘口径小于胆总管周径的三分之二，4型胆囊胆管瘘则完全破坏胆总管。但从本组研究上看，我们认为分型的方法和术中探查的情况应该结合起来，加上Mirizzi综合征的病理分型在手术之前比较难确定，所以需要依靠术中的探查来明确诊断。
随着影像技术的发展，MS的术前诊断率不断提升，加之腹腔镜胆道手术经验的积累，MS已不再是腹腔镜外科的禁忌。以往MS术前的诊断：B超、CT、MRCP、ERCP，对于胆道疾病B超检查可清楚显示胆囊萎缩，壁厚，胆囊颈部有强回声光团，其后有声影，胆囊颈平面以上肝内外胆管的对称性扩张等MS的影像学特点，足以提示临床医师高度警觉MS的诊断。CT及增强扫描对于MS的意义在于排除肝及胆系的恶性病变。MRCP的优点是无创伤，有助于鉴别MS和其他原因的胆管梗阻，对胆囊周围的炎症情况可较准确显示，但是对MS的诊断率仅为50-60%[3-4]，ERCP是MS术前的确定性诊断手段，有报道ERCP对MS的诊断准确率高达90%[2]，但其具有放射性，并是术前诊断，不能确保术中准确。
以往MS术中诊断主要以术中胆道造影（IOC），但是IOC存在放射性损伤（未成年、孕妇）、需要术中使用大型影像学设备（C臂机）、药物过敏反应（造影剂过敏）、操作时间长、所需费用会增加患者经济负担。
在众多影像学措施里，超声是一种及安全、便携、操作简便的方法。大量的文献报道为使用术中超声与术中胆道造影（IOC）在腹腔镜胆囊切除术中对比研究，得到在腹腔镜胆囊切除术术中超声可以作为一种安全有效的方法替代IOC。并具有其自身的优势，从使用频率看亦有替代IOC的趋势，其的使用率从1995年的接近20%提高到2005年的97%，而IOC则从93%下降至25%[5].腹腔镜手术中配合超声操作具有以下优势：①不需进行组织解剖，即可清晰显示胆管系统解剖结构，明确胆道系统与周围重要血管的解剖关系，确认某些解剖变异，使术者能安全游离解剖出胆囊管，防止发生胆管损伤并发症。研究表明腹腔镜胆囊切除术联合术中超声中转开腹及术中胆道损伤并发症远低于单纯腹腔镜下胆囊切除术；且手术时间明显缩短。②术中超声，操作相对简单、安全、不但检查时间短、成功率高且没有放射性，适用于包括妊娠期女性在内的所有人群。③可一定程度上弥补腹腔镜术中触觉的缺失，有助于发现或排除肝内外胆管扩张或结石，减低术后胆道残石率[6-7]。④术中帮助找出重大血管避免损伤减少术中出血（见图）。⑤超声三维成像可构筑脏器的三维空间结构，能更加直观、全面地显示病变和血管空间构架关系和立体容积信息；目前已广泛用于肝胆疾病的诊断与治疗[8]。⑥可以判断胆道损伤部位，结合检查切除的胆囊标本帮助判断损伤类型，为术中及时修补提供指导，避免术后出现严重并发症。⑦仪器相对简单，降低整体检查费用，使患者获得实惠。
因此我们认为在腹腔镜胆囊切除手术中，腹腔镜联合术中超声治疗可明确Mirizzi综合征诊断及分型，术中明确胆管走行，指导手术决策，避免胆管损伤，减少术后并发症发生，提高手术成功率，具有安全、可靠、可行的临床意义；腹腔镜胆囊切除术术中联合超声可以作为一种常规、安全有效的方法。
参考文献
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[8]罗德蓉,张慧芳.分析妇科腹腔镜手术的并发症危险因素[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(81):161+159.
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