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摘要：目的探讨应用腹腔镜脾切除术治疗儿童血液病的可行性与安全性。方法回顾2014年1月至2019年1月山西省儿童医院行腹腔镜脾切除术的13例儿童血液病的临床资料。男3例，女10例。年龄5岁-13岁，包括遗传球形红细胞增多症11例，特发性血小板减少性紫癜2例。术后随访3个月-3年。结果13例患儿均顺利完成手术，术中无中转开腹患儿。手术时间120分钟-300分钟，平均（195.92±51.88）min，术中出血量5mL-300mL，平均（44.08±79.60）mL。术中输血患儿4例，4例中输血量140-280 mL，平均输血量175mL。发现副脾患儿3例，发现率23.07%。患儿术后留置脾窝引流管，术后3-5天拔出。住院天数6-13d，平均住院时间9天。所有患儿无手术大出血、感染等严重并发症。术后随访3月-3年，恢复良好。结论（1）腹腔镜脾切除术治疗儿童血液系统疾病切实可行、安全有效；（2）对于巨大脾脏在腹腔镜下处理有一定的危险性，需要临床技巧。
关键词：腹腔镜；脾切除；血液
本文引用格式：王博,贾杰东,张宇飞.腹腔镜脾切除术治疗儿童血液病13例临床体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):198-199.
Clinical Experience of Laparoscopic Splenectomy in the Treatment of 13 Children with Hematological Diseases
WANG Bo,JIA Jie-dong,ZHANG Yu-fei
(Shanxi Medical University,Taiyuan Shanxi)
ABSTRACT:Objective To investigate the feasibility and safety of laparoscopic splenectomy for children with hematological diseases.Methods To review the clinical data of 13 children with hematological diseases undergoing laparoscopic splenectomy in the Children's Hospital of Shanxi Province from January 2014 to January 2019.There were 3 males and 10 females.The age ranged from 5 years old to 13 years old,including 11 cases of hereditaryspherocytosis and 2 cases of thrombocytopenia purpura.The patients were followed up for 3 months to 3 years.Results All the 13 patients underwent surgery successfully.There was no conversion to open surgery.The operation time was 120 minutes-300 minutes,with an average of(195.92±51.88),and the intraoperative blood loss was 5 mL-300 mL,with an average of(44.08±79.60)mL.Intraoperative blood transfusion in 4 children,4 cases of blood transfusion 140-280mL,the average blood transfusion volume of 175mL.Three children with spleen were found and the rate was found to be 23.07%.The patient was placed with a spleen socket drainage tube after operation,and was removed 3-5 days after surgery.The hospital stay was 6-13 days,and the average hospital stay was 9 days.All children had no serious complications such as major bleeding and infection.The patients were followed up for 3 months to 3 years and recovered well.Conclusion(1)Laparoscopic splenectomy is a feasible,safe and effective treatment for children with blood system diseases;(2)There is a certain risk in the treatment of large spleen under laparoscopic surgery,which requires clinical skills.
KEY WORDS:Laparoscopy;Splenectomy;Blood
0引言
小儿血液系统疾病如遗传球形红细胞增多症、原发性脾亢进在进行系统的内科治疗无效后，脾切除术往往是治疗这些疾病的一种有效方式。自Delaitre在1991年成功完成了世界首例腹腔镜脾切除术[1]腹腔镜脾切除术由于其切口小、术后美观、住院时间短等一系列优点越来越受到大多数外科医生认可，一些学者甚至认为腹腔镜脾脏切除术是小儿脾切除的标准术式[2]。我中心自2014年1月至2019年1月完成腹腔镜脾切除术13例，手术效果满意。现报道如下。
1一般资料
回顾性分析2014年1月至2019年1月在我院行腹腔镜下脾切除术的13例患儿资料，患儿入院时均明确确诊，具有脾切除术手术指标，经内科治疗无效，排除严重凝血功能障碍患儿、手术不耐受患儿及上腹部手术史患儿。13例患儿中，男3例，女9例，年龄5~13岁，平均(7.62±2.59)岁。疾病类型:特发性血小板减少紫癜2例，遗传球形红细胞增多症11例。所有患儿术后标本均经病理学检查确诊。
2手术方法
取脐窝处右侧缘做弧形切口约0.5cm，切开皮肤皮下刺入气腹针，注入二氧化碳，建立气腹。压力约10-12mmhg。拔出气腹针，分别剑突下偏右，剑突脐中点偏右处及左侧腹直肌外缘中腹部做5mm切口，在腹腔镜监视下刺入Trocar，置入抓钳，探查腹腔，观察脾脏大小、质地以及与周围组织的位置关系，超声刀切断脾胃韧带，游离暴露脾动脉及脾静脉，4号丝线分别结扎脾动脉及脾静脉。超声刀逐步切断脾结肠韧带、脾膈韧带、脾肾韧带使脾脏游离。纵行扩大脐部切口至3cm，高频电刀止血。由脐部送入收集袋，将脾脏装入，拖出收集袋开口，手指进入收集袋将脾脏挤碎，拖出腹腔外。检查腹腔，生理盐水冲洗脾窝至清亮，彻底止血，于脾窝放置硅胶引流管一根，自左腹直肌外缘Trocar孔引出固定。术后观察引流液性质和量，同时监测血和引流液淀粉酶。
3结果
所有患儿均成功完成手术，术中无中转开腹患儿，术后病理组织结果回报与术前诊断一致。手术时间120-300min，平均（195.92+51.88），术中出血量5mL-300mL，平均（44.08±79.60）mL。术中输血患儿4例，4例中输血量140-280mL，平均输血量175mL。患儿术后留置脾窝引流管，术后3-5天拔出。住院天数6—13d，平均9天住院。所有患儿无手术大出血、感染等严重并发症。术后随访3月-3年，恢复良好。
4讨论
自Delaitre在1991年成功完成了世界首例腹腔镜脾切除术，1993年Tulman等首次报道儿童腹腔镜脾切除[3]由于其切口小、术后美观、住院时间短等一系列优点越来越受到大多数外科医生认可。同时随着腹腔镜器械的发展和临床医师手术技术的进步，腹腔镜脾切除术的临床适应症也在逐步扩大。小儿腹腔容积小，且继发血液系统疾病后脾脏功能代偿性亢进，脾脏会进一步增加，从而使得手术难度进一步加重。我中心在进行儿童腹腔镜脾切除术13例后，有如下临床体会：
第一，对于脾脏周围韧带的处理：处理原则由下及上，由简及难，遵循个体的差异。我们一般的处理顺序为脾脏结肠韧带、脾肾韧带，最后处理脾胃韧带、脾膈韧带。通常情况下先处理相对容易的脾脏下极和它相邻的脾结肠韧带，以及背后的脾肾韧带，处理完这些韧带后，通过变换手术体位（头高脚低位），利用脾脏自身的重力作用，在助手的帮助下，充分延展脾胃韧带，在超声刀的作用下紧贴脾脏处理脾胃韧带及其胃短血管，这样处理可以防止由于脾胃之间间隙相对较小引起的胃壁损伤和胃短血管出血。如果按上述方法暴露脾胃韧带不满意，则可以遵循个体差异先处理脾蒂最后在保证无大出血的安全前提下处理剩余的脾周围韧带。
第二，对于脾蒂的处理：脾蒂是脾脏血管出入脾脏的解剖位置，脾蒂的处理是保证腹腔镜脾切除术安全顺利完成的关键。由于脾蒂血管走行分为集中型和分散型，对于集中型血管，有学者提出直接运用Endo-GIA钉合切割离断脾蒂主干，对于分散型血管类型者，多采用游离脾蒂后，先夹闭脾动脉主干，再分离脾叶分支血管，随后用Hemolok夹逐支夹闭[4]。我们中心对于脾蒂的处理采用的是丝线内结扎法[5]，即：根据脾蒂血管的分支，对于集中型采用脾蒂主干双重结扎后离断;对于分散型血管用分离钳分别游离脾上、下极血管，分别结扎离断脾叶血管，或者脾蒂主干与脾叶血管分别结扎后离断。经过我们的实践，丝线内结扎法处理脾蒂血管不仅效果安全，而且节省了手术费用，降低病人的经济负担。第三、副脾的发现及处理：根据相关文献的报道人群中副脾的发生率约为10%-30%。多位于脾门、胰尾部、大网膜、小肠系膜等部位[6]。我们病例中有3例在术中发现存在副脾，一例副脾在脾门部发现，两例副脾在脾下级脾结肠韧带处发现。对于血液系统疾病患儿，应当仔细探查是否存在副脾，一旦遗漏其可能代替脾脏功能，从而影响疾病治疗效果。
第四、腹腔镜下脾完整切除后，经3cm左右小切口将脾脏完整取出是一个需要花费时间和精力思考的问题。我们的体会是装入脾的收集袋必须结实，保证在装入脾脏后，零碎的脾脏从腹腔内取出脾的过程收集袋不会破损，造成碎脾组织掉入腹腔从而引起种植转移。有学者报道[7]运用消毒尿袋将脾脏完整装入后，在袋子内切碎后分次取出，临床效果满意。我中心在装入脾脏的过程中也是运用该方法：将消毒尿袋根据脾脏的大小，剪去尿袋的头端，将脾脏完整装入尿袋后，提出切口处，在尿袋内粉碎脾脏，完全取出。
第五、巨大脾脏的处理：小儿血液病常常会继发脾脏功能亢进从而引起脾脏变大。关于巨大脾脏是否可以进行腹腔镜下切除是一个棘手的问题。关于小儿巨大脾脏的定义我们没有一个完全的标准，有学者认为小儿脾脏长径大于15cm，可认为是巨脾。诊断学对于巨脾的定义则是深吸气时脾脏下缘位于脐水平以下或者右缘超过前正中线即为巨脾。[8]我中心曾经处理1例8岁巨大脾脏的患儿，术前彩超提示脾下级下达盆腔（脐下5cm），我们在进行腹腔镜下操作时体会深刻，首先手术时间明显延长至300min，术中出血量、输血量大。由于脾脏巨大，与周围韧带变得相对较短，脾蒂的暴露也会变得困难：腹腔镜下巨脾将手术视野填满，操作空间也变得非常狭小，在分离脾周韧带尤其是脾膈韧带及脾肾韧带造成了极大的困难。我们在手术中首先结扎脾动脉主干，结扎后脾脏体积明显减小，增大了手术空间。处理脾动脉后，按照由易到难原则处理脾周围韧带，小心分离与周围粘连组织器官，避免损伤胰腺等周围重要器官。
参考文献
[1]Delaitre B,Maignien B.Splenectomy by the laparoscopic approach.Report of a case[J].Presse Medicale,1991,20(44):2263.
[2]Alan F.Utria,Paolo Goffredo,et al.Laparoscopic Splenectomy:Has It Become the Standard Surgical Approach in Pediatric Patients?[J].Journal of Surgical Research,2019,(240):109-114.
[3]Rescorla F J,Engum S A,West K W,et al.Laparoscopic splenectomy has become the gold standard in children[J].Am Surg,2002,68(3):297-301.
[4]李索林,李萌.单切口腹腔镜脾切除术的技巧[J].临床外科杂志，2015(11):809-810.
[5]李索林.内结扎法腹腔镜脾切除术的临床应用[J].中国微创外科杂志,2011,11(4):298-300.
[6]刘伟康,田孝东,庄岩,等.胰腺内副脾三例[J].中华普通外科杂志,2017,32(12):1058-1059.
[7]吴荣德,陈新国,于启海,等.腹腔镜在小儿脾切除术中的应用[J].中华小儿外科杂志,2003,24(6):522-525.
[8]邓小耿,唐晶,伍耀豪,等.改良腹腔镜巨脾切除术治疗儿童血液病的临床研究[J].中华外科杂志,2013,51(9).
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