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摘要：腺癌胰腺切除的两个目标是完全切除肿瘤，边缘为正常组织，区域淋巴结的切除。传统胰体尾联合脾切除术(distal pancreatosplenectomy，DPS)是切除胰腺体尾部良恶性病变的标准术式[1]，其手术路径是沿胰腺后被膜以从左向右或者从右向左的方向将胰体尾及脾脏切除，但其在恶性肿瘤方面R0切除率、淋巴清扫数量并不理想。2003年，Strasberg等人为了克服传统手术的不足，提出了一种与传统胰体尾联合脾脏切除术不同的胰体尾癌切除方法，根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)[2]，以提高R0切除率及淋巴结清扫数量。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会(PCCA)制订的《胰腺癌综合诊治指南(2018版)》[3]中也指出，根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）在提高肿瘤R0切除率和淋巴清扫方面具有优势，同时,RAMPS采取更为优化的切除路径,经临床实践取得比较良好的手术效果[4]。
关键词：胰体尾肿瘤；根治性顺行模块化胰脾切除术
本文引用格式：田鑫鑫,韩玮.根治性顺行性模块化胰脾切除术在胰体尾恶性肿瘤手术治疗中研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):55-56.
0引言
胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤，其中约1/4发生于胰腺体尾部。胰体尾癌恶性程度高，早期没有特异性的症状，患者在初次就诊时往往都已有肿瘤局部转移、血管侵犯、甚至远处脏器转移现象出现。故而手术切除率低，患者预后差，5年总体生存率约为8%[5]，术后局部复发率高达50%[6]，但根治性手术仍然是唯一可能治愈胰腺癌的治疗方式。基于胰腺的组织发育特点及解剖部位，结合最新的肿瘤治疗理念，胰腺外科医师们探索出一种名为根治性顺行模块化胰脾切除术(RAMPS)的手术方式，该手术方式以其在R0切除率和区域淋巴结清除等方面的优势被越来越多胰腺外科医师所接受。
1传统胰体尾肿瘤治疗方式
传统胰体尾联合脾切除术(distal pancreatosplenectomy，DPS)最早于1913年由梅奥诊所提出，并很广得到大范围推广，即使到目前传统胰体尾联合脾切除术依然是胰体尾癌外科治疗的标准手术方式之一[7]。虽然传统胰体尾切除术已应用于临床多年，但通过针对性地观察可发现该术式癌症切除术后复发的发生率相当高，5年生存率从0到25%[8]。
2RAMPS手术方式及特点
RAMPS术前准备需完善薄层CT断层扫描。检查扫描以确定腹膜后受累的程度，尤其是主要血管和是否侵犯左侧肾上腺。侵犯的后部范围决定了解剖的路径及后平面是否位于肾上腺的前方或后方。术前完善肠道准备是因为横向结肠的一部分可能需要切除。
由于胰腺缺乏致密的被膜，高度浸润性胰腺癌容易突破胰腺被膜向后侵犯，累及左肾上腺，或突破肾前筋膜进入肾脂肪囊，传统胰体尾切除术的解剖层面为胰腺后包膜与肾前筋膜之间，容易导致肿瘤残留而无法做到真正的R0切除。RAMPS手术存在着多种入路供选择。根据肿瘤是否突破胰腺后被膜，可分为“前入路”和“后入路”。若肿瘤未突破胰腺后被膜，可行前入路RAMPS手术：大致步骤为：沿腹腔干及肠系膜上动脉分离至腹主动脉。将腹主动脉前、腹腔干与肠系膜上动脉之间以及肠系膜上动脉前方、左侧脂肪组织、淋巴组织切除。随后转向左侧行前RAMPS。前RAMPS需保留左侧肾上腺静脉及左肾上腺。若肿瘤突破胰腺后被膜，甚至侵及左侧肾上腺，需行后入路RAMPS手术：沿腹腔干及肠系膜上动脉分离至腹主动脉，到达腹主动脉后继续向深面分离，沿主动脉左侧分离至膈肌。再转向左侧行后RAMPS手术，一并切除左侧肾上腺。需要指出，不论是前入路或后入路RAMPS，左侧肾筋膜、肾前脂肪囊均需切除。胰腺颈部相对于胰头、胰体尾部的血液供应较为匮乏，故胰腺离断可于此处进行。RAMPS按照胰腺淋巴回流的方向行淋巴结的清扫，充分暴露出N1所有淋巴结并将其清除。基于上述解剖学特点和手术方向的特点，外科医师将手术分为3个主要步骤：胰腺颈部分离、腹腔干周围淋巴结清扫、后腹膜组织切除。
RAMPS手术的特点包括：（1）根治性：彻底清扫第1站淋巴结，No.7、8、9淋巴结，腹腔干周围神经结缔组织及肠系膜动脉前方和左侧的淋巴结；（2）顺行性：与传统手术不同，RAMPS手术解剖是自右向左，呈顺行性，术中可以较早控制动脉、静脉及淋巴回流，更好地控制术中出血；（3）模块化：降低后腹膜切缘阳性率，提高R0切除率。需要注意的是，解剖的后平面不在胰腺上，而是在肾上腺和肾上腺的表面上。大多数患者中，肾上腺未被移除，因为肿瘤位于肾上腺的内侧和前方。尽管如此，手术解剖的初始部分是相同的。与标准方法不同，这些结构位于外科医生面前并且很容易看到。解剖继续横向进行，通常将肾上腺筋膜从肾脏的上半部分取出，对于内侧部位的肿瘤是则是不必要的。当解剖进行到左侧时，胰腺的上部和下部附着物被分开。肠系膜下静脉结扎并横切。对于RAMPS手术适应证的选择：经病理学检查或临床诊断为可切除或可能切除的胰体尾癌患者(美国癌症联合会第7版TNM分期为I~Ⅲ期)，在排除一般情况差无法耐受手术，或存在远处转移，或侵犯局部血管而无法行根治性手术后，均适用于RAMPS术。国内学者徐东团队在2016年发表的一项回顾性队列研究中提示[9]，采用RAMPS治疗胰体尾恶性肿瘤安全可行，与传统胰体尾+脾切除术比较，不增加手术并发症发生率。需特别指出，RAMPS的设计理念是一种“主动”的扩大手术，目的是降低后腹膜切缘阳性率，提高R0切除率，从而提高患者术后生存期，进而替代经典胰体尾+脾切除术。开腹RAMPS手术因平面深，需行更多的后腹膜清扫、血管骨骼化及淋巴结清扫等，较经典术式而言，其在手术时间方面可能增加。随着微创外科的快速发展，RAMPS理念不仅仅用于传统的开腹手术，也逐渐应用于腹腔镜胰体尾癌的切除。一方面，腹腔镜手术能减少患者创伤与应激反应；另一方面，腹腔镜下根治性顺行模块化胰脾切除术(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)较开腹RAMPS手术而言，有望减少术中出血量及输血量，并加速术后肛门恢复通气等康复，减少相关并发症的发生，从而减少住院天数。Lap-RAMPS开展的重点和难点主要为切除平面的确定与淋巴结清扫。Lap-RAMPS疗效主要通过病理学检查结果和患者术后生存获益来评价。R0切除率与淋巴结获取数目是病理学检查的关键。Lap-RAMPS的适应症目前多采用韩国延世大学依据自身临床经验提出的延世标准[10]，其中心数据表明，不论开腹标准术式或Lap-RAMPS，满足延世标准患者的预后优于不满足延世标准的患者，且延世标准较TNM分期更能提示胰腺癌分期与预后[11]。腹腔镜下行RAMPS与改良Appleby术结合的手术方式，具有以下突出优势：（1）有利于预先判断肿瘤动脉侵犯情况评估可切除性；（2）解剖自右向左进行，术中较早切断胰腺、控制动静脉；（3）动脉优先入路，打开SMA动脉外鞘向上剥离至CA起源处，清扫第10、11、18组淋巴结及第9组淋巴结、中心区域淋巴结；（4）切除更加容易，可提高切除率；（5）腹腔镜手术固有优势，如出血少、切口小及疼痛较轻、术后康复快等。
3RAMPS理念指导下联合腹腔干切除治疗局部进展期胰体尾癌
胰腺恶性肿瘤病理类型有以下几类：（1）导管腺癌；（2）浆液性囊腺癌；（3）黏液性囊腺癌；（4）导管内乳头状黏液癌；（5）腺泡细胞癌；（6）胰母细胞瘤；（7）实性假乳头状癌；（8）其他类型[12]。对于胰腺恶性肿瘤患者而言，R0切除可有效延长生存时间，但多数患者早期症状隐匿，临床确诊时多数患者已属于中晚期。既往有资料[13-14]显示，患者因肿瘤局部进展侵犯腹腔干及其分支动脉如肝总动脉、肠系膜上动脉等，无法行根治性手术切除，预后差。1953年，APPLEBY[15]首次报道了联合全胃、胰体尾、脾、腹腔干的切除术用于治疗侵犯胰体尾或腹腔动脉干的进展期胃癌.并命名该手术方式为“Appleby手术”，给局部进展期胰腺癌患者提供一种手术机会。1976年，Nimura等[16]将Appleby手术用于治疗侵犯腹腔干的进展期胰体尾癌，由于切除了腹腔干，肝脏与胃的血供严重受影响；1987年，Hishinuma等[17]施行首例保留胃的改良Appleby手术，即DP-CAR(distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection，DP-CAR)。此种术式适于肿瘤侵犯包绕腹腔干，但未侵及肝固有动脉(hepatic artery，HA)、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)，且肿瘤未浸润腹腔干(celiac artery，CA)、腹腔干根部、肝总动脉(commom hepatic artery，CHA)与胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery，GDA)分叉处的患者，可在根部结扎切断腹腔干，在CHA与GDA分叉处的中枢侧结扎并切断CHA，从而保留向肝的动脉血流。改良Appleby手术关键点为：（1）解剖分离暴露出腹腔干及肠系膜上动脉；（2）完全切除胰腺后、腹膜后周围肿瘤组织；（3）术中避免损伤胰十二指肠下动脉和胃十二指肠动脉，回流血。若意外损伤应考虑术中血管重建，保障良好的侧枝循环。
DP-CAR术为胰体尾恶性肿瘤侵犯CA、CHA患者提供了手术机会。过去的研究多数显示改良Appleby术，即DP-CAR手术对进展期胰腺癌疗效不佳，并发症发生率（60%~90%）和病死率（5%~10%）均较高，并未给病人带来明确益处[18]。考虑其主要原因是多数患者未达到R0切除，为R1或R2切除。术后患者短期内易发生肝脏转移或局部肿瘤复发，所以多数学者反对该手术，几乎一度被摒弃。国内最近一项研究中[19]，17例患者因胰体尾部肿瘤侵及腹腔干在RAMPS理念下行联合腹腔干切除术，术后未出现患者住院期间死亡，但因肿瘤大，T分期较晚，故中位生存时间较未行联合腹腔干组短。并且在该研究中，RAMPS组患者的R0切除率为84.6%，高于传统胰体尾癌手术组（70%~80%）。目前，多数研究发现，R1切除时病人生存期并无明显延长，所以仅当术前评估可实现R0切除时才建议对进展期胰腺癌病人进行改良Appleby手术[20]。
4 RAMPS手术安全性及有效性
虽然RAMPS手术相比传统手术方式，前者手术难度更大，切除层面更深，需行更大范围的后腹膜清扫、血管骨骼化和淋巴结清扫，以及更长的手术时间，但随着外科手术技术、外科器械及围手术期管理水平的不断进步，RAMPS手术患者围手术期并发症发生率或死亡率较传统手术并未明显增加，胰体尾肿瘤切除手术安全性较以往已有所提高。最近的一项meta分析显示，与DPS相比，RAMPS术中失血量较低。这可能是由于需要首先分离胰颈，然后从右向左手术以有效地暴露手术视野，术中可尽早控制血管有关。RAMPS手术后，胰瘘被认为是最重要的术后并发症，另外胃瘫、腹腔感染、腹腔出血也可见于术后；术后远期并发症多见为新发糖尿病，这可能和胰岛细胞多分布于胰体尾有关。胰漏是一种潜在的严重，危及生命的事件，将延长住院时间并增加成本。然而，目前大部分研究发现胰瘘的发生率在RAMPS和DPS之间没有显著差异。国内秦双利团队最近的一项对照研究中[16]，RAMPS手术患者的术后胰瘘发生率为34.6%，严重并发症发生率为19.2%，住院期间未出现死亡病例或术后30 d内死亡病例，侧面证实了RAMPS手术的安全性。这也证明RAMPS是一种安全有效的手术方式。理论上，RAMPS因其模块化切除故可以降低肿瘤的局部复发率，但不会影响全身复发。近期还有相关研究[21]表明，在术后腹腔感染、切口感染、下肢静脉血栓形成、术后出血及胰瘘等术后短期并发症方面，RAMPS手术患者与DPS手术患者差异均无统计学意义。然而，根据相关临床研究数据，局部复发部位不容易确定是否在胰腺残端、肿瘤床或区域淋巴结内，使得难以确定RAMPS对肿瘤复发的实际影响。所以建议，应该在未来的研究中仔细监测RAMPS术后复发的时间、部位、频率及其对疾病预后的影响。根治性顺行模块胰体尾加脾切除术(RAMPS)具有以下几点优势：提高胰体尾恶性肿瘤患者的手术切缘阴性率，并增加淋巴结的清扫数目，降低局部复发率，延长患者的总体生存期。与传统开腹胰体尾导管腺癌切除手术相比，微创手术可加速患者术后康复，但并未降低肿瘤切除的安全性，需更多数据验证支持。
随着深入研究，针对胰体尾恶性肿瘤出现多种的化疗方案。有研究证明，RAMPS手术后联合吉西他滨+替吉奥较单纯行手术无术后辅助化疗，前者预后生存期更长，联合辅助治疗有助于改善患者的中位生存时间[16]。
5结论
RAMPS手术方式有助于实现涉及胰腺体部和尾部的所有肿瘤的切缘阴性率，而不仅仅是切除孤立的胰腺癌。不仅可以改善胰腺癌的生存率，还可以提高其他病理的生存率。术前无法获得组织学诊断依据，并且与胰腺癌相比，许多其他远端胰腺肿瘤预后相对较好。所以不考虑肿瘤的组织学，RAMPS手术应被视为涉及胰腺体部和尾部的所有可操作肿瘤的首选程序。RAMPS的好处包括早期血管控制，改善解剖后平面的可视化，以及更高的淋巴结产量和负切线边缘率。在没有高水平证据的情况下，任何一种可提高切缘阴性率、改善患者预后的手术方式都值得采用。
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