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摘要：导师丁雷主任医师长期致力于防治内分泌代谢失调疾病的中医药临床研究，强调对2型糖尿病的治疗应以“辨病议药”为先导，以“辨证制方”为核心，最后与“辨体调养”相结合，倡导运用“三辨一体”的诊疗模式论治2型糖尿病，提高临床疗效。
关键词：2型糖尿病；三辨一体
本文引用格式：李明,丁雷.丁雷辨病、辨证、辨体质论治2型糖尿病经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):224-225.
Ding Lei's Experience in Treating Type 2 Diabetes by Differentiating Diseases,Syndrome Differentiation and Identifying Physique
LI Ming 1,DING Lei 2*
(1.Anhui University of Chinese Medicine,Hefei Anhui;2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine,Hefei Anhui)
ABSTRACT:The instructor Ding Lei,chief physician,has long been committed to the prevention and treatment of endocrine and metabolic disorders in traditional Chinese medicine clinical research,emphasizing that the treatment of type 2 diabetes should be based on the“disease of disease and medicine”as the guide,the“dialectical system”as the core,and finally The combination of body and nursed back to health,the use of“three differentiation and integration”of the diagnosis and treatment model to treat type 2 diabetes,improve clinical efficacy.
KEY WORDS:Type 2 diabetes;Three differentiation and integration
0引言
糖尿病是一组以高血糖为主要特征的临床综合征。中医学“消渴病”基本相当于现代医学中的糖尿病。2017年国际糖尿病联盟(IDF)发布的第8版全球糖尿病地图数据显示：中国成人糖尿病患者位居世界第一,数量高达1.14亿，占全球成人糖尿病患者总数的1/4以上[1]。2型糖尿病目前被公认的主要发病机制仍然是胰岛B细胞胰岛素分泌功能受损和周围胰岛素敏感组织对胰岛素的抵抗。西医目前对糖尿病的治疗尚无明显有效的根治之法，主要治疗方式是皮下注射胰岛素和口服降糖药；中医药在治疗糖尿病方面有独特的优势，可以改善2型糖尿病患者血糖指标及临床常见症状，特别对其慢性并发症具有明显的治疗及延缓作用。丁雷导师运用“三辨一体”论治2型糖尿病屡经效验，学生跟诊获益良多，兹将丁师经验作一简述如下。
1衷中参西，辨病议药
2型糖尿病的发生与体质因素、偏嗜饮食、情志过极、六淫毒邪等关系密切；本病的病性为本虚标实，虚实夹杂，本虚为气阴阳的亏虚，标实可见燥热、痰浊、瘀血。
丁师多结合现代药理研究，选用有明确降糖效果的中药，如葛根、黄连、黄芪、天花粉、女贞子、牡丹皮等；葛根有生津止渴之功，《医学启原》云“除脾胃虚热而渴”，对热病口渴、消渴证具有确切的疗效。黄连入心、胃二经，善清心火，除胃火，多用于2型糖尿病中上二焦之消渴证，其性味苦寒，剂量勿大，临床多用3-6g。她善用黄芪，一是蜜炙发挥其健脾补中之功，用于脾虚不能布津之消渴；二为对于2型糖尿病肾病引起的下肢水肿，多用生黄芪，发挥其利尿消肿的功效。《千金方》曾论天花粉：“治消渴，除肠胃热实”。本品微苦降火，甘不伤胃，善生津解渴，降火润燥，善疗津伤燥热之消渴证。女贞子长于补肝肾之阴，乌发明目。临证使用本品，一则补肝肾之阴，常与熟地、山药等同用：二则对2型糖尿病性视网膜病变患者，用之以养肝明目，常与枸杞子、菊花等相伍。牡丹皮性辛味苦，辛能散血，苦能泻热。《本草纲目》谓其“和血，生血，……除烦热”。对于阴虚血热引起的烦渴，发挥其清热凉血之功宜生用；对于消渴病兼有瘀血者，用其活血化瘀之力，宜酒炙用。
丁师治疗2型糖尿病遵循中西医结合的方法，指出“西药降指标，中药疗症状”的治病思路，认为西药不可盲停，更要以中药解除病人之苦，中西合璧，纵论消渴。
2燮理阴阳，辨证制方
大量临床实践中，丁师总结出2型糖尿病的证型主要以阴虚热盛证、痰湿蕴脾证、气阴两虚夹瘀证、阴阳两虚证四种为主；阴虚当分脏腑辨治，肺胃阴虚，当以清润之品补气生液；心脾阴虚，应健运中州，使生化有源；肝肾阴虚，以咸寒厚腻之物滋肾阴，养肝血。痰湿蕴脾证，一者健脾祛痰，脾运则痰化；二者燥湿，湿化则无痰以生；三者治气，气顺则痰消；四者温补肾水，即取补火生土之意；此证多用香砂六君子汤加减，如不效，则以右归丸或四神丸温煦肾阳助脾胃转枢。2型糖尿病后期患者多小便频数，混浊如膏，形寒肢冷，面足浮肿，腰膝酸软，面色晦涩，舌绛苔白，脉沉细或涩，系阴损于前，阳衰于后，阴损及阳，阴阳两虚之候，此时当燮理阴阳，补肾益精，多以金匮肾气丸合二仙汤加减；重用熟地、山萸肉，阴中求阳，入少量肉桂、附子，少火生气，则阴阳既济，生意维新。
3辨体调养，致位中和
中医体质是指禀赋于先天和调养于后天所形成的相对稳定的个体个性特征。通过对体质学说的研究可以发现不同疾病的体质类型，把握不同体质的特征和差异，纠正病态体质，使之回归正常体质，是临床诊疗的一个重要手段。丁师传承王琦教授的九种体质分类方法，临床发现2型糖尿病患者总体以阴虚、气虚、痰湿、血瘀体质居多，这与沈艳[2]、孙大伟[3]等的研究基本一致。
丁师从临床经验总结，2型糖尿病患者相兼体质中以阴虚质兼气虚质者居多；其形体特征：体形瘦消；常见表现：口舌干燥，颧红潮热，自汗盗汗，虚烦不眠，肢倦神疲，小便多，大便干燥难解，舌红苔少，脉弦细；心理特征：性情急躁，情绪多不稳定；发病倾向：多发展为阴虚燥热证；对外界环境的适应能力：不耐热，喜冬厌夏。治当气阴双补，清热生津。以玉屏风散合天王补心丹加减；偏于阴虚质，多配合六味地黄丸；倾向气虚质者，加用四君子丸。并疗以食补，嘱多吃牛奶、蜂蜜、芝麻、海参、龟、鳖、白扁豆、山药、莲子、大米补益气阴类食物，忌食辛辣刺激之品；勿熬夜，戒烟酒，注重秋冬养阴，顾护津液。
瘀血贯穿2型糖尿病的始终，针对血瘀质患者，丁师喜用虫类药，地龙息风通络，搜剔疏利，多配天南星、三七、女贞子、枸杞子治2型糖尿病性周围神经病变及血管病变；水蛭咸寒入血分，破血逐瘀，缓消癥积，配伍虻虫、三棱、莪术用于治疗2型糖尿病周围血管病变及下肢动脉硬化伴有斑块者；血瘀兼血虚者，多加辛润活血补血之品，如丹参、鸡血藤、红花、当归化瘀通络行滞兼补益阴血。
在2型糖尿病患者体质纠正的过程中，丁师总结出“三忌”。一忌峻补之剂，消渴惟当滋养，以清补之品，频而少饮，或以丸剂缓图，或以食补疗之；二忌久用香燥，温阳理气多用香燥，可使脾健痰祛，阳生阴复，但久用助热内结，则燥热愈盛阴愈虚，加重阴虚体质。三忌苦寒伤中，消渴病机虽为热邪，苦寒制之太急，速过病所，损伤脾阳，则热未除中寒生，成寒热错杂之证。
4病案举例
患者,女,66岁,体格偏瘦，2018-08-22日初诊，患者2月前于外院诊断为2型糖尿病，当时空腹血糖升高达8.8mmol/L，HbA1C：8.3%，未系统诊治，近1周口干口渴多饮加重；现症状：倦怠乏力，经常感冒，咽干口燥，盗汗，双下肢时有麻木，夜寐差，舌红少津，舌暗有点刺，脉细涩。辅助检查：FPG：11.3mmol/L，尿常规：尿糖+++，尿酮体（-）。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴病，气阴两虚夹瘀证。治以健脾益气，毓阴清热，化瘀通络；方药以玉屏风散合天王补心丹加减。药用：炙黄芪30g，炒白术、生地黄、丹参各15g，潞党参、防风、麦冬、天冬、玄参、地龙、当归各10g，水蛭3g。7剂，1剂/d，水煎服；二甲双胍片0.5g po tid。嘱其饮食、运动、情志调节辅助治疗。
2018-09-03二诊：咽干口燥、盗汗基本消除，仍感倦怠乏力，双下肢麻木改善，纳寐可，大小便正常，舌红舌上点刺明显减少，脉细涩。辅检：FPG：7.2mmol/L。嘱其继服二甲双胍片0.5g po tid，中药上方加用茯苓12g；14剂，水煎服，1剂/d。嘱多食山药、莲子、白扁豆补气之品。
2018-09-25三诊：辅检：FPG：6.3mmol/L，2hFPG：7.7mmol/L。双下肢麻木消失，无咽干口燥，无盗汗，偶感乏力，舌红，苔白，脉弦细。予二甲双胍片0.5g po tid，上方继服14剂。
按：患者为阴虚兼气虚体质，初诊是一派虚中夹实之象，病机为气阴两虚，兼夹血瘀，故治以健脾益气，毓阴清热，化瘀通络，并配合饮食调理体质；方中炙黄芪性甘味温，大补脾肺气而生津；白术甘而微燥，麸炒健脾并助黄芪以加强补气之力；党参平调脾肺，健运气津；防风温而不燥，散风御邪，配黄芪，补而不滞，驱邪而不伤正。生地、玄参滋阴凉血，天冬、麦冬养阴生津；丹参、当归活血补血，水蛭活血化瘀之力显著，现代药理研究显示具有抗血小板聚集的作用[4]；二诊时，患者病久气虚症状较难纠正，故加用茯苓，组方取玉屏风散、天王补心丹合四君子汤加减之意，并嘱其多食补气之品以加强调养体质；诸药相配，虚实兼顾，治病与调体并举，方药审慎精巧，简捷中綮；故三诊继用上方。
丁师基于“三辨一体”的诊疗模式，倡导以“辨病”为基础，以“辨证”为关键，最后辨体质调理相配合，把2型糖尿病的治疗与病、证、体质之间紧密结合，整体斡旋，立论处方平正通达，务求效验久良。
参考文献
[1]International Diabetes Federation[J].IDF Diabetes Atlas,2017,8.
[2]沈艳,唐红,周端.2型糖尿病患者中医体质类型分布特点及与相关危险因素的关系研究[J].世界中医药,2017,12(10):2487-2491.
[3]孙大伟，王凡.天津市645例2型糖尿病前期患者中医体质类型分布[J].河南中医，2013，33(10):1691-1693.
[4]崔美月,牟秀云,等.水蛭素对右旋糖酐所致大白兔血瘀模型血液流变学的影响[J].社区医学杂志,2014,12(15):28-30.
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