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摘要：目的探讨社区老年人群心房颤动的抗凝治疗现状。方法随机抽取2016年12月至2018年12月期间上海市浦东新区3个社区为研究现场，根据《2012年欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南》，评估其血栓栓塞风险和出血风险。结果共有房颤者620例，CHA2DS2-VASc评分≥2分者496例。华法林的应用率最低，阿司匹林的应用率最高。总的规范抗凝率为10.9%。64例患者服用华法林，INR1.5~3.0分之间占50.0%。结论社区老年人群心房颤动治疗现状不容乐观，应采取积极有效的措施规范心房颤动患者的抗凝治疗。
关键词：心房颤动；华法林；抗凝；社区；调查
本文引用格式：沈磊,陈建峰,李莹.城乡结合部社区老年居民心房颤动抗凝治疗现状调查分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):291,296.
0引言
心房纤维颤动（AF）的主要风险是脑卒中和血栓栓塞，是最严重的并发症，血栓预防是该病的重要组成部分。65岁以上房颤患者，女性死亡率高于男性[1]。
华法林是常用的口服抗凝药物，循证医学研究表明华法林是抗凝治疗的首选药物，在我国的使用率较低，在AF患者中使用率不超过10%[2]。HAS-BLED评分系统是心房颤动抗凝出血评分模型，不但能够预测抗凝导致的出血，还能预测阿司匹林患者的出血。本研究对浦东城乡结合部地区60岁以上老年人房颤的抗凝治疗现状进行调查分析。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究为横断面研究，随机抽取2016年12月至2018年12月期间上海市浦东新区3个社区为研究现场。纳入标准：①年龄≥60岁。②符合心房颤动的诊断标准：即根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查。③意识清楚，与调查人员沟通无障碍。排除病史资料不确切者，可逆性病因引起的房颤，包括急性心肌梗死、急性心肌炎、肺炎、未经治疗的甲状腺机能亢进以及由于电生理检查、血管造影、起搏器手术引起的短阵AF、近期心胸外科手术史等经治疗后AF未再出现。应调查人群10400例，实际调查人群9018例，年龄60~95岁（75.2±10.3）岁，男性4420例，女性4598例。其中有房颤者620例，非房颤者8398例。620例房颤者中，男性302例，女性318例；年龄分布，60~64岁50例，65~69岁136例，70~74岁88例，75~79岁196例，80~84岁60例，≥85岁90例。CHA2DS2-VASc评分≥2分有496例，其中60~74岁189例，75~84岁202例，≥85岁76例。
1.2方法
根据《2012年欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南》评估房颤患者血栓栓塞危险评估（CHA2DS2-VASc评分）[3]。CHA2DS2-VASc评分≥1分者建议使用口服抗凝药物治疗，方案为：剂量校正后的维生素K拮抗剂；直接凝血酶原抑制剂（如达比加群）；口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班）。
凝血酶原时间国际标准化比值（INR）<1.5分为抗凝不足，1.5~2.0分为抗凝治疗有效，2.0~3.0分为抗凝治疗达标，>3分为抗凝治疗过度。
1.3统计学分析
使用SPSS 18.0进行已有数据的统计分析。
2结果
2.1CHA2DS2-VASc及HAS-BLED评分及用药方案
根据《2012年ESC房颤治疗指南》，本次城乡结合部社区老年居民620例心房颤动患者的CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分见表1，CHA2DS2-VASc评分≥2分者496例，占80.0%；HAS-BLED评分≥3分者249例，占40.2%。
2.2抗凝药物使用情况分析
《2012年ESC房颤治疗指南》中CHA2DS2-VASc评分≥1分患者需要接受口服抗凝药物治疗。在本次调查中，阿司匹林、肝素、氯吡格雷、华法林用药比较广泛，新型的口服抗凝药物如凝血酶原抑制剂（达比加群）、Xa因子抑制剂（利伐沙班）应用少见。因此本次调查了社区老年居民使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、华法林情况，见表2。总的抗凝药物应用率为70.8%，其中华法林的应用率最低（10.3%），阿司匹林的应用率最高（26.8%）。总的规范抗凝率为10.9%。
同时统计了HAS-BLED评分房颤患者抗凝用药情况，见表3，HAS-BLED评分≥3分者249例，抗凝药物应用率为53.0%；0~2分者371例，抗凝药物应用率为81.1%，较前者高。
2.3服用华法林患者INR值监测
服用华法林的患者共有64例，INR2.0~3.0分之间占31.2%，有28例抗凝不足，4例抗凝过度，暂未见副作用。见表4。
3讨论
心房颤动发生率在二十岁以上年轻人发生率约为3%，老年人尤其是合并高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病、肥胖或慢性肾病者，房颤发生率更高[4]。房颤发生的诱因很多，包括年龄、并发疾病和肥胖，伴发合并症如缺血性中风、慢性心力衰竭和急性冠脉综合症者预后极差[5]。脑卒中和栓塞是房颤的主要风险，对于房颤患者，血栓预防一直是重要的组成部分。目前血栓形成风险评分DHA2DS2-VASc和出血风险HAS-BLED评分系统联合指导和评价房颤患者抗凝治疗的出血风险[6]。
维生素K拮抗剂是临床常用的口服抗凝药物，在临床上取得了良好的效果，但抗凝治疗是把双刃剑，会引起出血风险。华法林是通过抑制凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子阻断凝血过程，但其安全剂量范围狭窄，容易受到遗传因素、年龄、饮食、疾病状态等多方面因素影响，需要定期检测INR值，且很少有患者在口服华法林后INR值会在合理范围，这就限制了其在临床应用[7]。本次社区调查结果也提示，使用华法林抗凝治疗的老年房颤患者数最少。
阿司匹林是使用率最高的抗凝药物，该药物通过抑制血小板聚集产生抗凝作用，在世界上也是使用最多抗血小板聚集药物，且其严重的出血风险低于华法林。本次调查阿司匹林使用比例最高。本次调查中肝素使用比例仅次于阿司匹林，低分子量肝素具有良好的抗血栓作用，且出血倾向少，在临床应用较为广泛。氯吡格雷是通过抑制腺苷酸环化酶进而抑制纤维蛋白原受体活化达到抑制血小板聚集作用，常与阿司匹林连用用于无法或拒绝应用OAC患者[8]。
《2012年ESC房颤治疗指南》建议华法林抗凝的INR为2.0~3.0，INR<1.5无抗凝作用，INR为1.5~2.5抗血栓栓塞效果可达80%，INR>3.0出血风险增加[9]。本次调查中服用华法林的患者共有64例，INR2.0~3.0分之间占31.2%，有28例抗凝不足，4例抗凝过度，总体华法林抗凝INR在合理范围达标率较低。
总之，社区老年人群心房颤动治疗现状不容乐观，应采取积极有效的措施规范心房颤动患者的抗凝治疗。
参考文献
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[8]任广兰.防治血栓性疾病中的抗血小板药和抗凝血药[J].中国现代药物应用,2011,5(2):155.
[9]李可莉.不同年龄对房颤患者口服华法林后INR达标剂量和时间的影响[D].石家庄:河北医科大学,2014.
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