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摘要：超声引导下竖脊肌平面阻滞是一种在超声引导下将局麻药注射至竖脊肌深面与椎体横突之间的躯干神经阻滞方法，超声引导为竖脊肌平面阻滞提供了可视化，可以提高操作成功率，并且竖脊肌平面阻滞可为各种胸科手术提供良好的术中及术后镇痛。本文对超声引导下竖脊肌平面阻滞在不同胸科手术的临床应用现状予以综述，为临床医生合理使用该项技术提供参考。
关键词：竖脊肌平面阻滞；超声；胸科手术；临床应用
本文引用格式：顾楠,张析哲,周琪.超声引导下竖脊肌平面阻滞在胸科手术的临床应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(62):44,46.
0引言
近年来超声引导下竖脊肌平面阻滞为麻醉医生在各种胸科手术提供了术中以及术后镇痛，竖脊肌平面阻滞为一种最新的躯干神经阻滞技术，2016年首次应用于癌症患者的镇痛治疗[1]，随后应用于各种胸科手术中。相对于其他神经阻滞，超声引导下竖脊肌平面阻滞在不同胸科手术中具有独特优势和良好的发展前景，本文针对超声引导下竖脊肌平面阻滞在胸科手术不同术式中的镇痛进行文献总结，为临床医生提供参考并且探讨其发展方向。
1竖脊肌解剖
竖脊肌又名骶棘肌，被背浅层肌及上，下锯肌覆盖，填充于棘突与肋角之间的深沟内。从骶骨直至枕骨，为一对强大的伸脊柱肌。总束起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部及腰背筋膜。肌束向上，由内向外逐渐分为并列的三个纵行肌柱，外侧为髂肋肌，中部为最长肌，内侧为棘肌，分别止于肋骨肋角下缘、颈椎和胸椎横突、颞骨乳突及颈椎和胸椎棘突。
胸段脊神经出椎间孔分背侧支，腹侧支和交通支。背侧支穿过肋横突韧带行走于后方并向上支配脊柱的椎体和椎旁肌。腹侧支沿水平走行成为肋间神经，先深入肋间内膜，然后走行于肋间肌和肋间内肌之间。交通支为连于脊神经与交感神经干的细支。
2超声引导下竖脊肌平面阻滞操作和用药
2.1操作方法
患者可仰卧位、侧卧位或坐位。将高频线型探头呈矢状方向置于T5胸椎正中线旁开3 cm，依次可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌和T5横突，消毒后，将阻滞针头向尾端方向进针，触及T5横突骨质时，注生理盐水2 mL确定位置，回抽无脑脊液、气体和血液，可将局麻药注入，可见在横突和竖脊肌筋膜结构内扩散表示成功，进入胸椎旁间隙产生作用，对腹侧支、背侧支和交通支产生作用。
2.2局麻药剂量
罗哌卡因和布比卡因是最常用的局麻药，成人双侧阻滞时每侧0.375%罗派卡因20 mL，单侧阻滞时0.5%罗哌卡因20~30 mL，安全有效而且避免局麻药中毒。150 mg罗哌卡为安全的剂量。据报道，单次阻滞范围为注射点上下加减2~3个节段脊神经支配区域，起效时间15~20 min，持续时间12 h以上[2]。
3超声引导下竖脊肌平面阻滞的胸科手术应用
3.1肺叶切除术
马丹旭等[2]研究纳入40例肺叶切除患者，分为两组，竖脊肌阻滞组在术前进行超声引导下手术侧T5横突水平注入0.5%罗哌卡因30 mL，对照组不给予，术后两组患者行病人自控镇痛，研究发现竖脊肌阻滞组在0~48 h静息、运动VAS评分，术后镇痛的阿片类以及非甾体类消炎镇痛药均小于对照组，而且竖脊肌阻滞组未出现呼吸以及循环系统的并发症。张传阳等[3]选取60例开胸肺叶切除患者，分两组，竖脊肌阻滞组在术前进行初次剂量0.5%罗哌卡因10 mL，然后置管再次追加剂量20 mL，术后连接镇痛泵（0.2%罗哌卡因+0.5μg/kg舒芬太尼6 mL/h，追加剂量5 mL，锁定时间30 min）。对照组只进行静脉自控镇痛。研究发现竖脊肌阻滞组在1~48 h静息和咳嗽VAS评分明显低于对照组，同时减少自控镇痛泵的按压次数和镇痛用药。有学者在研究胸腔镜肺叶切除中发现，竖脊肌阻滞可明显减少术中阿片类的使用剂量以及不良反应，减轻围术期应激反应及其对T细胞亚群的影响，有利于患者的康复。
3.2肺癌根治术
周军等[4]在60例肺癌根治术患者进行分组，竖脊肌阻滞组在术前用超声在T4旁，后正中线旁开3 cm，平面外进针技术，抵达横突0.5%罗哌卡因15 mL，对照组不给予，两组术后均带静脉镇痛泵，研究发现竖脊肌阻滞组的患者镇痛效果确切，有效减少术后疼痛的发生，且能够维持术中血流动力学稳定，降低术后应激反应，同时减少了阿片类等全身麻醉药物的用量。有学者对50例肺癌根治术患者进行分组，在超声引导下从T5的横突注入0.5%罗哌卡因20 mL，术后对照组给予静脉镇痛泵，而竖脊肌阻滞组给予安慰剂镇痛泵。术后竖脊肌阻滞组1~12 h静息、咳嗽下NRS评分均低于对照组，而且非甾体类消炎镇痛药给药次数也低于对照组，同时对照组术后不良反应较高。
3.3结核性脓胸开胸术
王刚[5]对40例结核性脓胸患者进行随机分两组，竖脊肌阻滞组在术前进行T 5横突注入0.375%罗哌卡因30 m L，术中两组均复合全身麻醉，术后两组患者均用静脉镇痛泵（舒芬太尼0.8μg/kg+托烷司琼与生理盐水共100 mL），观察术后1、2、4、8、16、24、48 h时VAS评分，竖脊肌阻滞组小于对照组，并且术后按压镇痛泵及不良反应竖脊肌阻滞组均低于对照组，与单纯自控镇痛方式相比，超声引导下竖脊肌平面阻滞在结核性脓胸术中术后的安全性更高，更利于患者康复。
3.4胸膜纤维板剥除术
赵尧平等[6]选取慢性脓胸患者60例并分为两组，一组术前行超声引导下竖脊肌阻滞即触及T5横突注入0.5%罗哌卡因30 mL，一组为对照组，对比两组术中瑞芬太尼用量，术后静脉镇痛泵按压次数，术后恢复室的停留时间，术后1、4、12、12 h静息和活动时VAS评分。发现竖脊肌阻滞组在术中阿片类用药，术后阿片类用药，术后恢复室停留时间，术后1、4、12、12 h静息和活动时VAS评分均低于对照组。可见超声引导下竖脊肌平面阻滞对于慢性脓胸患者行胸膜纤维板剥除术能够提供有效的术中及术后镇痛，避免了超声引导下胸椎旁神经阻滞引起穿刺胸膜的风险。
4总结
胸科手术可造成肋骨、肋间肌肉和肋间神经损伤，患者术后很难耐受剧烈疼痛，不利于通气功能的改善，且容易导致患者出现肺部感染、高碳酸血症和肺不张等并发症[7]。对于传统的胸段硬膜外阻滞易损伤脊髓，易出现硬膜外血肿，并且对于凝血功能异常患者不宜实施，和传统超声引导下胸椎旁阻滞易产生气胸以及传统的肋间神经阻滞作用时间短，范围窄，易损伤神经血管。这三种传统辅助镇痛方法都存在安全性问题，而超声引导下竖脊肌阻滞是一种新颖的筋膜平面内阻滞技术，局麻药可以沿着竖脊肌向头侧和尾侧广泛扩散，阻滞的时间长、范围广，局麻药也可以渗透到椎旁间隙，阻滞脊神经的腹侧支、背侧支和交通支，有效缓解躯体和内脏疼痛。同时竖脊肌平面阻滞也可以减少术中及术后阿片类和非甾体类消炎镇痛药的剂量，术中患者血流动力学平稳，减少围术期应激反应，以及降低术后不良反应。并且超声引导下的横突容易识别，横突上无重要神经血管，降低了神经损伤、血肿形成和阻滞失败的不良事件[8]。
综上所述，超声引导下竖脊肌平面阻滞在胸科肺叶切除术、肺癌根治术、结核性脓胸开胸术和胸膜纤维板剥除术中是一种安全有效的辅助镇痛方法，目前报道不多，只用于部分胸科术式，有待大量病例和其他胸科术式进行研究，来提高竖脊肌平面阻滞在临床上的应用。
参考文献
[1]Forero M,Adhikary SD,Lopez H,et al.The erector spinae plane block：A novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain[J].Reg Anesth Pain Med,2016,41(5):621-627.
[2]马丹旭,任惠龙,芮燕,等.超声引导下单次竖脊肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除患静脉自控镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志,2017,33(10):965-967.
[3]张传阳,赵亮,曹桂林,等.开胸肺叶切除术后超声引导下连续竖脊肌平面阻滞的镇痛效果[J].实用医学杂志,2019,36(4):311-313.
[4]周军,刘胜群.超声引导竖脊肌平面阻滞对老年患者单孔胸腔镜下肺癌根治术镇痛效果和应激反应的影响[J].重庆医学,2019,48(7):1213-1215.
[5]王刚.超声引导下单次竖脊肌平面阻滞在结核性脓胸开胸患者镇痛效果研究[J].影像研究与医学应用,2018,2(21):186-188.
[6]赵尧平,于双,郑少强,等.超声引导下竖脊肌平面阻滞在慢性脓胸患者术中及术后镇痛中的效果[J].临床麻醉学杂志,2019,35(2):129-132
[7]杨建兵,王浩杰,严峰.超声引导下不同部位神经阻滞用于胸腔镜手术镇痛的对比研究[J].中国内镜杂志,2018,24(8):36-41.
[8]El-Boghdadly K,Pawa A.The erector spinae plane block:piane and simple[J].Anaesthesia,2017,72(4):434-438.
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