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摘要：随着医学模式的转变和整体护理的要求，需要我国护理教育模式进行改革，标准化病人（standardized patients，SP）教学法在医学教育与考核中发挥着重要作用，在我国护理教育中的使用也日益广泛。本文从SP的定义、SP的种类和作用、SP应用现状、SP的优势和局限几个方面，对目前SP在我国学校护理教育中的应用现状进行综述，为今后SP护理教学的深入和广泛开展提供借鉴和参考。
关键词：标准化病人；护理教育；应用现状
本文引用格式：林敏,张媛,帅惠琼.标准化病人教学法在我国学校护理教育中的研究综述[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):81-83.
0引言
随着社会的不断进步，经济的日渐发达，现代医疗环境和患者情况的日益复杂[1],要求医学院的学生在学习理论知识的同时，也需要与患者密切的接触来更好地了解真实的、复杂的病情。但是，近年来患者维权意识不断增加，注重自己隐私的保护，使得临床教学工作开展的很不理想，临床教学的作用得不到有效发挥[2]。加上患者身处信息化社会，对自身的健康问题越发关注，从而对医生和护生的期望也随之提高。为了适应这样的医疗环境、解决医学教育和教育资源的矛盾、提供优质的护理，医学教育工作者参照美国的医学教育模式，将标准化病人（standardized patients，SP）应用到医学教学工作中。20世纪60年代，美国神经病学教授Barrows报道并成功培养了第一例神经科SP[3]，自此，SP成为现代医学教育的标志并在全球推广应用，研究证明SP是非常有价值的教学方式，有利于医学教育的发展[4-5]。我国SP应用始于1991年，由美国麻省大学医学中心副院长Paulal Stillman教授引入我国[6]。作为医学教育的重要组成部分，SP在护理教育中的使用是非常重要的，现将SP的定义、SP的种类及其作用、我国学校护理教育中SP应用现状、以及SP的优势和局限综述如下。
1标准化病人（standardized patients，SP）的概述
1.1SP定义
标准化病人（standardized patients，SP）又称模拟病人（stimulated patient），是指经过标准化、系统化培训后，能稳定、逼真地复制真实临床情景的正常人或病人。经过培训后，SP能准确表现病人临床症状、体征和（或）病史，恒定、逼真地复制真实临床情境，发挥扮演病人、充当评估者和教学指导者3种功能[7]。Barrows[8]认为标准化病人相比模拟病人是个更广泛的概念，它包括正常人模拟的病人和经过训练的真正病人。
1.2SP的种类及其作用
1.2.1职业SP
职业SP是面向社会招募的、自愿参加的从事非医疗工作的正常人或病人，通过培训后能逼真地扮演病人。通常职业SP符合疾病发生的年龄，且有一定程度的患病体验，在经过系统的培训后能够真实的模拟临床实际情况，学生对此的认同和接受度好，在教学过程中的使用接近真实病人[9-10]。国外的职业SP由非医疗工作者、健康志愿者或是有偿服务者组成，经过系统化、标准化培训后承担SP工作。国外学者认为，由非医疗专业、健康的人扮演SP能客观地表达出脚本中SP的临床表现及心理体验，SP扮演者的主观带入与影响较小[11]。目前，我国从事职业SP的人员数量相对国外较少，多是由使用SP的单位进行招募、遴选而来。这些人员多半由非医疗专业、健康人或真实的病人承担，经过使用单位培训后只用于培训单位自己使用，由于投入的人力、物力、财力大，各使用单位之间“共享”较少[12]。当前，在我国尚没有权威机构对SP进行系统或统一的培训与使用[13]。
1.2.2简易SP
在学校的护理教育中，受经济实力、师资和科研队伍等方面的因素限制，职业SP的招募和应用，以及推广难度较大，因此简易SP应运而生。目前，较多被提及的简易SP有两类，教师SP（teacher as standardized patient，TSP）和学生SP(student as standardized patient，SSP)，此外，有研究者也应用电子SP和护士SP,不同的SP具有不同的特点和优势[14-15]。
1.2.2.1学生SP
学生SP是由在校学生扮演的，他们经过严格的培训，对其他学生进行护理技能的训练和考核。因为具有招募容易、培训方便、便于应用、易于管理和能够保持学生SP队伍稳定性的特点，学生SP受到护理教育者的青睐，所以，学校护理教育中应用学生SP的报道较多[16-18]。需要我们关注的是，不是所有的学生都能成为SP,一般在招募时选择表达能力强、心理素质好的学生。由于学生SP的年龄普遍较小，生活阅历少，应变能力有限，对某些疾病的表演逼真度较低，不能完全呈现临床疾病的复杂性和一些阳性体征，且学生毕业后不能长期使用,所以学生SP的应用有其局限性[19-20]。
1.2.2.2教师SP
教师SP是由具有丰富的工作经验和教学经验的护理教师扮演，具有简单易行、培训周期短、资金投入少的特点。通过创造逼真的临床护理情景，锻炼学生的技能，符合护理教学考核的需要，在教学过程中能较好地发挥模拟病人、考核者、指导者的作用[21]，有利于教师给学生提供详细的解释和反馈[22]。因为具有专业的背景，教师SP在表演、考核过程中可能对学生有引导性的倾向，从而影响考核的客观性、公正性[23]。此外，由于受教师职业的影响，一些教师SP喜欢评判学生的表现，导致部分学生对教师SP可能会产生畏惧感，影响学生的正常发挥。加上教师数量有限，教学任务繁重，一个教师SP可能面对多个学生，容易产生疲劳感[24]，使教学质量下降。因此，教师SP在真实教学与考核中的应用并不广泛。
1.2.2.3护士SP
护士SP是由从事相应专科领域工作的护士扮演的[25],由于护士与病人接触的时间较长，对疾病可能有的主诉、症状容易理解和真实地模拟，从而降低培训的难度[26]。但是，护士SP与职业SP依然存在专业上的差距。护士SP的选拔和培训同样需要考虑护士的表现能力、临床经验、工作时间等多个方面的问题，因此，目前的护士SP更多用于医院临床教学和考核而针对学校教学的较少[27-28]。在未来，护士SP可以从与学校有密切合作的教学医院中进行选拔和培养，以补充职业SP的缺乏。
1.2.2.4电子SP
电子SP是由多媒体教学软件和仿真人体模型两部分组成的，通过编写软件来控制程序，对模拟人实行智能化的操作控制[29]，能让学生反复进行技能训练。但由于模型的手感与人体有一定差距,在教学触诊时不能完全替代真正的病人,不利于护生的沟通交流能力和基本行为素质的培养。
2SP在学校护理教育的应用现状
2.1在护理实践教学中的应用
相关文献报道[15]目前SP广泛运用到护理课程实践教学中，如健康评估、基础护理学、内外科护理学、妇产科护理学、急救护理学等。由SP扮演病人，按照事先设计好的教学病例，表现出一定的症状体征，让学生进行问诊、体格检查，发现护理问题，采取相应的护理措施，以此培养学生收集病史、分析病例、实施操作、健康宣教的能力[30-32]。在实验室教学中，让学生接触SP，不但可以活跃课堂气氛，调动学生的积极性，还可以加深学生对教学内容的理解[33]，在学习中就让学生接触到“病人”，体会“病人”的感受，并与“病人”进行真实有效的沟通，从而培养学生的语言表达能力、沟通交流能力和职业情感[34-36]。SP除了模拟病人，还会设置一些障碍，如表现恐惧、愤怒、不合作等，以锻炼学生分析、应对和解决问题的能力，且涉及的知识面较广，促使学生加强课下学习，从而巩固所学知识，提高对知识的运用能力[37]。国外研究表明，在口腔护理、变换体位、甘油灌肠等护理操作中,SP方法较传统的教师演示、学生模拟教学方法更有效[38]。
2.2在护理技能考核中的应用
目前，为了适应医学发展的要求，在护理实践考核中多采用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）的形式来评价护生的临床护理技能、护患沟通能力等。OSCE是一种考试模式框架，由Harden[39]等率先提出来，将临床处理病人的流程分为多个考核站点，每个站点对应不同的任务，根据学生在规定时间内完成站点任务的情况，来综合评价学生技能的掌握与运用情况。已有研究显示，目前护理教育中常用四站式、五站式的考核[40-41]。在OSCE中,SP是其重要组成部分，通过模拟病人营造临床情境，从而考核学生的多种临床护理能力。在国外护理教学中，SP的应用主要有2种方式：一种是模拟临床邂逅,护生以插曲式的访问为主；另一种就是以多站式的方式访问每站提供的不同临床病例[42]。国外学者研究表明，尽管OSCE使护生感觉到有压力,他们仍对此方法持肯定态度[43]，护生和专家都认为OSCE可行性良好[44-45]。Critchley[46]、Khattab[47]等学者研究发现，采用SP进行临床能力测试优于传统的检测方法，使用SP进行临床能力测试被看作是对自身能力和技术掌握的较好体现。因此，护理教育发展的趋势应该以临床能力为中心，来评估学生护理专业技能和护理功效，而使用SP进行临床能力测试是评估临床护理技能和循证护理实践的有效方法，值得进一步推广。
3SP的优势和局限
3.1优势
SP教学法是护理教育模式改革的新思路、新方法，适应医学模式的改革和整体护理的要求。应用SP有以下的优势：（1）提高教学质量。SP能够通过逼真地模拟达到真实病人的状态，并且不受教学时间和地点的限制，供学生重复利用，为学校实践教学提供稳定的病例来源，一定程度上弥补了临床教学资源不足的问题，保证护理教学的质量。（2）提高学生整体护理能力，突出护生的主体地位。让学生参与到教学中，通过自己对临床病例的分析，运用护理程序相关知识，进行护理评估，找出患者存在的护理问题，制定护理计划，实施护理措施，最终进行护理评价，从而锻炼学生的整体护理思维能力，培养学生主动发现问题、分析问题解决问题的能力。（3）提高学生的专业素养和人文关怀能力。与传统的塑料模型人相比，运用SP进行护理技能操作讲解时，学生可以与SP进行直接有效的沟通，解释护理操作的目的、注意事项，并且及时回答病人的问题，形成良好的护患关系，从而提高患者的依从性与学生的沟通能力，有助于形成良好的职业道德。另外，通过不同的案例设计，让学生面对不同年龄、疾病、社会背景、经济背景、心理素质的病人，加强护生对以病人为中心理念的理解，注重对患者的人文关怀。（4）提高考核的质量。运用SP进行考核能够克服使用模型人和真实病人的缺陷[48]，提高考核的质量。真实病人在考核中可能不配合，容易不耐烦和产生疲倦感；模型人不能够与学生交流，使考核内容受限。而SP能够准确记录学生在考试时的表现，通过病例和评分的标准化，使考核更加客观、公正。并且能够评价职业素质、沟通能力等素质，这是模型人和试卷考试不能做到的，使考试的内容更加全面，从而综合评价学生的能力。
3.2局限
我国护理教育者对SP教学法的应用做了大量的研究显示,SP应用存在以下的局限：（1）不能完全替代临床教学。SP毕竟不是真正的病人，在教学中可能过于配合，且模拟的病例多是典型病例，难以表现许多阳性体征，不能完全体现出临床疾病的复杂性、多样性和多变性，以及病人临床症状的不典型性。有专家[49]认为,标准化模拟的程度越高,离临床实际情况距离越大。因此，SP并不能完全代替临床教学。（2）SP缺乏规范化培训和资格认证。国外应用SP相对成熟，特别强调SP的严格遴选、系统培训和科学认证，只有这样培养出来的合格的SP，才能稳定、反复的参与到教学、考核中，只有高质量的SP才能确保教学质量和考核的客观与真实。在我国SP的应用报道中，多集中于SP使用效果的展示，对于SP培训方法和过程的阐述也仅局限为简单描述[16],使护理同仁们没办法相互分享、借鉴，从而对SP所承担的角色质量无法准确评判。（3）缺乏对SP应用的伦理问题的关注。随着SP使用广泛化，未来也会走上职业化和专业化的道路，所以在使用SP时也会遇到病人隐私、尊重和保密的伦理要求[50]。并且在SP走上职业化过程中，SP志愿者会由无偿或低报酬服务走向职业化的薪金制度。因此，SP会对工作时间、报酬以及社会保障等提出更多的要求[13]，也可能在工作中出现身体不适或其他事情时中断SP的工作，这些都是未来SP使用需要关注的事。
4小结
国内外研究证实，相对于传统教学方法，SP用于护理教学和考核是有效、可靠的，不仅能够提高学生的专业素养和人文关怀能力，还能够提高考核质量，培养学生整理护理能力。但是，SP无法完全替代真实病人和真实的临床教学，因此需要探索多种教学方法和手段与SP教学结合，充分发挥SP教学在护理教育中的作用。另外，应加强医学院校之间的合作，分享SP资源、信息和培训经验、材料等，促进构建系统完整的标准化病人教学体系，为培养高质量的护理人才做贡献，最终推动护理教育发展、服务人类健康。
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