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摘要：本文探讨了 1 例帕金森患者腰椎爆裂性骨折经中医保守治疗后椎体爆裂程度加重，迟发神经损伤出现下肢麻木的病案。在分析其病因的同时提出在临床上遇到此类患者应积极进行手术治疗，以防延误病机。
关键词：腰椎爆裂性骨折；保守治疗；病案
本文引用格式：索上喻 , 张黎 , 张石磊 , 等. 1 例腰椎爆裂性骨折经保守治疗后异常转归的病案报告 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(63):307-309
0引言
腰椎爆裂性骨折是由轴向压缩暴力作用于略微前屈的脊柱后椎间盘穿破上终板所导致的椎体损伤。据流行病学调查发现[1]：在我国大连地区近几年脊柱骨折平均每年发病率为202.7/100万人，其每年增幅约为2.6%。而腰椎爆裂性骨折约占整个脊柱骨折的15%[2]。随着中国建筑业的蓬勃发展和人口老龄化社会的到来，脊柱骨折的发生率越来越高。目前治疗脊柱骨折方法分为手术治疗和保守治疗，据文献表明[3]，脊柱骨折属于稳定或相对稳定的状态，伴随轻度椎管受压或无受压，无神经损伤可以采取保守治疗。对不稳定的脊柱骨折，神经损伤明显的均采取手术治疗。脊柱压缩性骨折如果在不做任何治疗的情况下，其椎体压缩高度可能会进一步压缩。而在本病案中患者经中医传统治疗后，其压缩性骨折异常转变为爆裂性骨折。在此笔者分析其异常转归的情况并提出建议，希望对临床医生有所帮助。
1祖国医学对腰椎压缩性骨折的认识
1.1祖国医学对胸腰椎骨折的认识最早可溯源于《内经》，《素问·生气通天论》曰“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”的描述,此处高骨,即指腰脊骨，而在《灵枢·邪气藏病形》则出现了“折脊”这一病名。
1.2祖国医学对腰椎骨折治疗的认识
（1）元·危亦林《世医得效方·背脊骨折法》载有“凡锉脊骨不可用手整顿，须用软绳从脚吊起，坠下身直，其骨使自归案，未直则未归案，需要坠下，待其骨直归案。”在古代最先治疗腰椎压折的方法为：悬吊牵引复位法。（2）元代《回回药方》载有“令病人仰卧，以一硬枕放脊梁下”以及清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》在攀索叠砖法后也提及“但宜仰睡，可俯卧侧眠，腰下以枕垫之，勿令左右移动。”这里明确提出了垫枕法是治疗胸腰椎压折的另一方法。
2现代医学对腰椎压缩性骨折保守治疗的认识
PKP手术在2000年才在我国广泛开展，之前我国胸腰椎压缩性骨折大多都采取保守治疗。2000年以前董洋[4]等对312例胸腰椎压折病历调查发现：其中有234例稳定性腰椎压折的患者，经保守治疗后40例病人逐渐出现腰椎不稳的症状。对289例中原无神经症状的病人，经保守治疗后有55例病人出现神经症状。邹焕汶[5]对98例胸腰椎压缩骨折的患者进行中医保守治疗，其有效率达92%，无明显不良反应。邓田军等[6]对100例单纯胸腰椎压折的患者进行中医悬吊牵引、垫枕复位、手法整复、内服外敷治疗，其有效率达94%。邹吉林[7]对40例单纯压缩性胸腰椎骨折进行中医保守治疗，其有效率为92.5%。综上所述：中医保守治疗对胸腰椎压缩性骨折疗效显著，总有效率都在90%以上，但有其严重的副作用，比如腰椎不稳、神经症状。
3经皮椎体球囊扩张后凸成形术（PKP）的发展简史
经皮椎体球囊扩张后凸成形术就是采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法在椎体内部形成空间，并灌注骨水泥使脊柱高度得到恢复的一种治疗单纯胸腰椎新鲜压缩性骨折的方法。1984年法国学者Galibert等[8]首先采用经皮穿刺腰2椎体并灌注骨水泥治疗1例腰2椎体血管瘤患者取得了不错效果。1994年弗吉尼亚大学率先在美国介绍Deramond的方法（PVP），此后PVP成为治疗椎体疼痛的方法之一。1997年Garfin等首次提出了PKP的设想,并在1998年得到美国FDA批准应用于临床。1999年美国医生Mark Reiley研发出可膨胀性扩张球囊，此后国内冠龙公司生产改进扩张球囊应用临床。2000年10月我国解放军总医院骨科率先开展PKP手术，此后经皮椎体后凸成形术在我国多家医院开展。
4椎体后凸成形术（PKP）对腰椎压缩性骨折治疗的认识
经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折可明显缓解疼痛，较好的恢复椎体高度，纠正脊柱后凸畸形的优势，且并发症少，安全性高，效果立竿见影。张俊等[9]选取58例胸腰椎压折的患者随机分2组，A组35人采用pvp治疗，B组23人采用pkp治疗，结果发现A组术后椎体前缘平均高度达正常的(75.95±5.11)%。B组术后椎体前缘平均高度达正常的(94.74±4.05)%，术后1年A组PVP治疗有效人数为33人，B组PKP治疗有效人数为22人，其有效率均高达97%以上。何卫斌等[10]选取61例胸腰椎压折的患者行pkp治疗，结果表明：疼痛完全缓解39例，基本缓解18例，缓解不明显者4例均为陈旧性骨折，骨折高度均恢复。总有效率为93%，抛开陈旧性腰椎压折的患者，其有效率高达100%。黄朝阳[11]等选取52例腰椎压折患者，对照组采取保守治疗，实验组采取PKP治疗，结果发现pkp与保守治疗相比，pkp有显著的临床效果，对缩短患者的卧床时间有明显优势。
综上所述：pkp手术治疗新鲜胸腰椎压缩性骨折总有效率在97%以上，并且从疼痛程度、椎体恢复高度、卧床时间上均优于保守治疗。在本病案中，患者刚发病时为腰3椎体轻度爆裂性骨折，且无神经损伤，腰部疼痛剧烈及功能活动受限，有明确pkp手术指征，考虑患者帕金森及脑梗病史，未行pkp手术治疗，延误了治疗此病的最佳时机，造成此后不可逆的病情变化。
在昆明市中医医院院关上骨科，腰椎压缩性骨折的病人每年大约300例左右，考虑行PKP手术治疗的病人大约在200例左右，在我院每年腰椎压折行pkp手术的治愈率大约在98%以上，保守治疗腰椎压折的治愈率在90%以上。在我院行腰椎爆裂性骨折中医保守治疗的患者，其转归方面一般为椎体高度恢复，功能恢复可，极少出现腰椎爆裂性骨折程度进一步加重或出现迟发神经损伤的情况，因此分析其异常转归的情况对临床有重要的意义。
5临床病历资料
患者女，66岁，已婚，因剧烈咳嗽致腰部疼痛，活动受限于2019年1月25日轮椅推入院。患者2019年1月25日因剧烈咳嗽致腰部疼痛，活动受限，伤后无神经症状，昏迷、恶心、呕吐、二便失禁。随即到我院骨伤科门诊就诊，经门诊行X片示：腰3椎体压缩性骨折。为求中医骨科系统治疗，由门诊以“腰3椎体压缩性骨折”收入住院，入院期间完善CT示：腰3椎体爆裂性骨折。住院期间行中医理疗后疼痛缓解，与2019年2月15日出院，出院后第三天开始下床活动，当天感腰部疼痛加重，遂在次来我院门诊就诊。经我院CT片示：腰3椎体爆裂性骨折，收入院治疗。入院症见：腰部疼痛，活动受限，双下肢麻木，纳可，眠差，舌质红，苔白，脉弦，近期体重无明显变化。既往史：患者平素身体较差，否认“乙肝、结核、伤寒”等急性传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等慢性病史。有10年脑梗病史、8年帕金森病史。专科检查：脊柱居中，生理曲度变直，L3椎体棘突旁、棘突间有明显压痛，伴叩痛，双侧骶棘肌有紧张压痛，双侧腰3横突有轻压痛，双侧臀上皮神经、梨状肌有明显压痛，双下肢肌力4级，感觉功能良好。肢端血循、感觉功能良好。辅助检查：我院CT示：
1.腰3椎体爆裂性骨折，骨折块突出椎管，压迫硬膜囊2.L3/4椎管狭窄3.重度骨质疏松4.L3/4/5、L5/S1椎间盘膨出。生化全套（20190126）：白蛋白：33,1g/L，球蛋白40.4g/L,白球蛋白比值0,82，前白蛋白128mg/L；中医诊断：骨折病骨断筋伤、气滞血瘀。西医诊断：1.腰3椎体爆裂性骨折。2、腰椎管狭窄。3、重度骨质疏松、4、腰椎间盘膨出。5、脑梗死。6、帕金森病。中医处理：每天8点静脉滴注血塞通0.4g配250mL生理盐水，中频脉冲、超短短波治疗、穴位贴服、中药塌渍、烤灯治疗。中药以独活寄生汤合桃红四物汤加减。西医以调节骨代谢、营养神经及脱水治疗。患者转变为爆裂性骨折后在原治疗的基础上加用牵引（具体方面：患者腰部垫约10cm软枕头，用双下肢皮肤牵引器3kg每天持续牵引2小时）及指导腰背肌功能锻炼（五点支撑），患者经上述治疗1月后好转出院。随访3月，患者腰部疼痛症状逐渐减轻，能在拄拐的情况下站立行走，双下肢麻木症状得到缓解。
6讨论
40.4g/L,白球蛋白比值0,82，前白蛋白128mg/L，患者严重营养不良，钙得不到补充，容易引起骨质疏松性骨折。1.3患者腰部疼痛，活动受限，以致行动不便，日照时间减少，从而影响维生素D的合成，维生素D在骨代谢中有重要作用。维生素D的缺乏导致骨代谢失常，诱发骨质疏松。在住院期间，虽然口服碳酸钙、骨龙胶囊，但吸收缓慢，钙质得不到补充，骨的脆性增加，出院第三天下床活腰椎爆裂性骨折经中医保守治疗后爆裂程度加重及出现神经损伤的原因可能由以下几点：
6.1可能与治疗方法失当——过早负重有关。患者第一次在我院住院治疗一月，出院时患者腰部疼痛明显缓解，精神可，纳眠可，大小便正常，住院期间在病床上指导腰背操功能锻炼效果明显，恢复良好，患者出院第三天在家自行负重走路，致使腰椎爆裂程度加重。在此提醒临床医生腰椎爆裂性骨折不可过早负重，待其骨折愈合良好后在负重锻炼。
6.2可能与骨质疏松有关骨质疏松症[12]是一种以骨的微小结构破坏和骨量减少为特征以致骨的脆性增加而容易引起骨折的骨代谢性疾病。据国内流行病学调查发现[13]：2002年成都地区对1081名50岁以上人群中由于骨质疏松引起脊柱压折女性患病率为17.32%，且随着年龄的增加患病率呈明显上升趋势。这可能与[14]内分泌激素（雌激素）、营养因素（钙、磷、鎂）、性别与年龄、疾病与药物、遗传与免疫因素、失用及环境因素有关。在此病案中，1.1患者老年女性，已绝经，体内雌激素分泌减少，导致骨量大量流失，患骨质疏松性骨折的几率较大，从而引起腰椎压折。1.2在骨的生成与代谢过程中，钙对骨骼有很大的影响，钙缺乏是引起骨质疏松的主要原因之一。患者长期卧床，脾胃功能较差，实验室检查示：白蛋白：33,1g/L，球蛋白动后由于骨质疏松导致腰椎爆裂性骨折加重及神经症状的出现。
6.3可能与帕金森病有关帕金森病是一种进行性神经退行性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势不稳定为主要临床表现。
6.3.1有研究表明[15]帕金森患者普遍比正常人低，更容易引起骨折疏松，帕金森患者非常易于跌倒，导致骨质疏松性骨折的几率较大。
6.3.2秦亚勤研究发现[16]帕金森患者的血钙水平明显低于正常人，钙主要分布在骨质内，当血钙水平下降，容易诱发骨质疏松，引起骨折。
6.3.3帕金森患者有胃肠功能紊乱等非运动症状，影响患者的饮食及营养吸收，导致血清白蛋白水平较低，营养不良。Huang等[17]研究表明：血清白蛋白与骨折风险呈负相关，也就是说血清白蛋白水平越低，骨折发生率越高。在此病案中，患者有帕金森病史，实验室检查表明其血钙水平、血清白蛋白均比正常人低，帕金森疾病导致其蛋白偏低。患者骨质中钙的吸收、分解较慢，在本来就有腰椎爆裂性骨折的基础上由于营养不良导致腰椎中钙吸收较差，腰椎骨脆性增加，在稍微活动后爆裂性骨折程度加重。
6.3.4患者有帕金森病史，帕金森病[18]会导致患者发生肌肉张力增强，发病后患者表现为运动缓慢、肌肉出现异常的强直。本病案中患者在腰部肌肉强直的基础上，肌张力增加，相对应的腰椎爆裂性骨折，骨质再破坏，患者肌肉可能牵拉致腰椎爆裂性骨折程度加重。有研究表明[19]：帕金森患者运动协调能力的减退，如果不能谨慎处理，则将会导致出现新的损伤。
6.4可能与帕金森药物多巴丝肼片有关患者有帕金森病史8年，长期服用多巴丝肼片来缓解帕金森症状，有研究表明[20]对帕金森药物剂量的依赖与骨折的风险存在关联性，也有报道表明[21]多巴胺药物的使用与患者跌倒的发生有关。
6.4.1多巴丝肼片的不良反应包括“代谢与营养方面、胃肠道、心脏、血管”，患者持续服用多巴丝肼片8年，胃肠道功能紊乱导致营养不良，骨代谢平衡紊乱，骨折的风险很大程度上提高，当患者经过中医保守治疗好转，下床功能活动时发生爆裂性骨折程度加重，这可能与多巴胺药物的不良反应有关。
6.4.2有研究表明[22]帕金森患者服用多巴胺可导致血清半胱氨酸升高，可诱发骨质疏松，加之帕金森患者有严重的行动障碍，可能比正常人有较高的跌倒风险。在本病案中，患者长期服用抗帕金森药物，加之行动不便，有重度骨质疏松，故营养不佳，致使腰椎爆裂性骨折程度加重，引起严重的椎管占位，出现下肢神经损伤症状。
6.5迟发神经症状的问题患者第一次住院期间从CT上看：有明显椎管受压情况，但无神经损伤症状。第二次住院期间从CT上看也存在明显椎管受压情况，其椎管受压情况与第一次大致相同，却出现神经损伤，分析其原因可能是5.1 CT扫描层面不一致，CT扫描椎管受压的情况不清晰。5.2可能与帕金森肌张力增高致使肌肉牵拉爆裂的骨折块进一步压迫椎管造成神经损伤症状的出现。5.3可能与过早负重有关。患者第一次住院椎管虽然受压，但未出现神经症状，其压迫椎管程度较轻，加上患者腰部疼痛剧烈，对神经症状感觉较差。过早负重后导致椎管进一步受压，引起明显的神经症状。
7结论
综上所述：患者腰椎爆裂性骨折经中医保守治疗后爆裂程度加重，出现神经损伤致使双下肢麻木。分析其病因可能与：治疗方法失当--过早负重、重度骨质疏松症、帕金森病、服用帕金森药物等有关。患者一诊时脊柱骨折不稳定，为爆裂性骨折，但其爆裂程度小，椎体后壁骨质稍破坏却无明显神经损伤症状，属PKP手术的相对禁忌症，故可行PKP手术治疗。患者既往有脑梗病史、帕金森病史，考虑其手术风险较大，因此行中医保守治疗。在本病案中，患者采取中医保守治疗，治疗前患者腰椎爆裂性骨折造成椎管占位情况，但无神经损伤。治疗中患者腰椎爆裂性骨折爆裂程度突然加重，而且诱发严重的椎管占位情况，造成神经受压，因此提醒广大医生在临床上应熟悉保守治疗的适应症，采取保守治疗时应循序渐进。故在临床遇到此类患者，如果采取保守治疗，应延长卧床治疗时间，积极评估患者病情，待患者腰椎骨折稳定后再下地活动及功能锻炼。患者第二次来我院住院治疗，治疗方法上采用腰部垫枕加双下肢皮牵引20kg治疗一个半月后好转出院。通过临床数据分析，保守治疗胸腰椎新鲜压折总有效率在90%以上，而pkp治疗胸腰椎压折的总有效率在97%以上，且从椎体高度恢复、疼痛缓解、卧床时间、并发症方面均优于保守治疗。因此总结本病案失败的教训，分析其异常转归的病因病机，建议临床医生在遇到此类患者时应积极沟通，强烈建议手术治疗，以防延误病机，导致病情恶化。
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