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摘要：血液透析是用于急、慢性肾衰竭患者的一种有效的替代疗法之一，那些需要紧急透析或短期透析还没有建立动静脉内瘘的患者，一般多通过留置中心静脉导管，作为透析血管的通路。值得一提的是，中心静脉导管属于紧急/短期血液透析血管通路。但是，广泛应用容易发生并发症情况，如：感染、血栓、血管受损等。导管相关性血流感染CRBSI发生率最高，直接关系到透析的效果，易于引发导管拔出情况，严重条件下还会威胁到患者的生存质量。李月婷等报道的采用临时留置的导管进行血液透析治疗的患者中，有11%-21%的患者可发生导管感染，目前，针对预防透析导管相关感染的研究也有不少文献报道，取得良好的效果，本文从透析导管相关性感染的概念；患者的年龄、留置导管时间、留置导管的位置，合并症等发生的危险因素；护理等三方面进行综述。为临床护理工作提供有力的依据。
关键词：血液透析；导管相关性感染；研究进展
本文引用格式：聂春香.预防血液透析导管相关性感染的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):54-56.
Research Progress of Preventing Catheter-related Infections of Hemodialysis
NIE Chun-xiang
(Guangxi Guidong People's Hospital,Wuzhou,Guangxi,543001)
ABSTRACT：Hemodialysis is one of effective alternative therapies for acute and chronic renal failure patients.
Patients needing emergency dialysis or short-term dialysis without arteriovenous fistula usually apply central venous catheter indwelling as access of dialysis vessels.It is worth mentioning,central venous catheter is an emergency/short-term hemodialysis vascular access.However,complicationsare prone to occur during wide application,including infection,thrombosis,vascular damage and so on.Catheter-related bloodstream infection(CRBSI)has the highest incidence,which is related to dialysis effect directly,and easy to cause catheter pull-out and threatens life quality of patients under severe conditions.Li Yueting et al.reported that 11%-21%of hemodialysis patients with temporary indwelling catheter can suffer from catheter infection.At present,many literature reports that prevention of catheter-related infection in dialysis patients achieved good results.The paper reviews concept of catheter-related infection of dialysis;patient's age,indwelling catheter time,indwelling catheter position,complications risk factors and nursing,to provide strong basis for clinical nursing.
KEY WORDS：Hemodialysis;Catheter-related infection;Research progress
1导管相关性感染的定义
1.1导管局部感染。指导管出口部位2 cm以内出现红斑、硬结和（或）触痛，导管出口部位可有脓性分泌物渗出，不伴或伴有血培养阳性；
1.2隧道感染。沿导管置管方向潜行出现红斑、硬结和（或）触痛，直径在2 cm以上，不伴或伴有血培养阳性；
1.3导管相关血流感染CRBSI。指留置血管内导管的患者出现发热、寒战和（或）低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉血或导管血培养阳性，且无其他明确导致血流感染的原因[1-3]。
2导管感染的危险因素
2.1年龄。有研究[4-5]表明，老年人群发生CRBSI的概率较高，因此需要考虑到年龄因素、自身免疫力因素。相关研究人员表示，病例感染率会受到年龄增长因素影响，年龄>60岁病例发生感染情况的几率较高。可能与患者的器官功能发生衰退，身体机能、免疫力下降，抵抗力减弱，易导致患者感染的发生[6-7]，因此，对留置导管的老年患者需加强关注。
2.2留置导管时间。郭晓燕报道的血液透析患者中心静脉临时导管感染危险因素分析中导管感染发生率为18.4%。暂时性导管留置的时间<14 d，感染率约为3.5%；留置时间>14d，感染率在20%左右[8]，需注意导管留置时间。国内也有学者[9]提出，随着导管留置时间的延长，发生导管感染的危险性也呈线性增加,留置导管时间>7 d，感染率会和同期比较，上升>50%，所以需要尽量缩短置管时间。
2.3留置导管的位置。郭晓燕报道的血液透析患者中心静脉临时导管感染危险因素分析中颈内静脉临时置管患者感染发生率为3.2%左右，而股静脉临时置管感染发生率约15.6%[8]，也有文献报道，股静脉置管的感染发生率为15.1%-23.68%[10-11]。
蓝天座[12]报道股静脉置管感染率高于颈内静脉，分别为32.6%和12.5%，股静脉置管感染率>颈内静脉感染率，这和股静脉置管位置为腹股沟四周有关，不易于保证清洁的状态，所以导致患者发生活动受限的情况。颈内静脉置管部位，不容易发生活动受限状况，同时能保证清洁和干燥的状态，可延长留置的时间 ，针对长时间留置静脉导管者，需要接受护理干预，以便严格控制导管感染率。
2.4合并症。患者营养不良、血红蛋白水平下降、血清白蛋白水平下降，以及病例自身免疫能力降低、基础性疾病较多，则会引发导管感染现象。相关研究人员认为，感染的发生和上述因素有直接联系[14]。因此，积极改善患者的营养不良、低蛋白血症，有利于降低导管感染的发生。王奇娟报道的[15]合并糖尿病导管感染率为8.52%，高于未患糖尿病的3.83%，并发糖尿病患者导管感染率明显高于没有患有糖尿病患者,这和国内、外相关研究疾病一致[16-17]。糖化血红蛋白升高，血红蛋白氧离曲线发生左移现象，对于氧释放来讲非常不利。主要表现：皮质醇增加、血糖升高，这些均为提高感染风险打下了基础[18]。因此，应做好糖尿病患者血糖控制工作，从而保证患者的血糖水平为平稳状态，有效控制感染情况的发生。
3护理进展
3.1严格无菌操作是避免感染的关键。置管过程中都要严格实行无菌操作原则和置管室相对无菌环境，建立一个最大化无菌区域，可以有效地减少感染的发生率[19]。钟海宁[20]等在对103例患者展开无菌操作后，其CRBSI发生率是2.91%，而未重视无菌操作者，其发生率11.65%。因此，定期应组织置管人员、导管维护人员接受培训学习，定期以考核的方式，了解工作人员培训学习的效果。感染预防和导管相关操作等相关知识的培训,使其熟练掌握相关操作技能,严格遵循无菌操作原则。
3.2重视手卫生干预。手卫生是防止医院感染最有效的方法之一，保持手卫生是有效预防和控制病原体传播,从而降低医院感染发的最基本,最简单,且易行之有效的手段。马春花[21]通过对611例患者展开手卫生干预，其导管相关性血流感染发生率1.11‰，干预前发生率是4.08‰。医务人员进行深静脉置管前，置管操作后，处理插管及通路部位，导管管口换药前及换药后等都需进行手卫生。为了提高医务人员手卫生依从性，需保证有效的手卫生设施的供应，如每台治疗车、床旁配备速干手消液，以便医务工作者随时随地进行手卫生。
3.3合理把握留管时长。江培兰等[22]通过实践发现，通过对患者留管时长进行控制，可降低CRBSI发生风险。建立导管评估表，把导管评估内容融入血液净化治疗记录单，每次透析，由责任护士进行评估并认真记录，及时判断是否存在炎性感染症状、红肿症状、高热症状等出现，一旦发生异常，需及时处理，必要时酌情考虑拔除导管。
3.4选择合适的消毒剂。周翠芹报道导管感染，属于血液透析患者病死的主要原因之一，死亡率约为35%[23]。针对于此，需要严格按照无菌要去操作，合理采用消毒剂，以便做好血液透析患者导管相关性感染的预防工作。谭庆等[24]通过对148例留置静脉导管并行血液透析治疗的患者随机分为实验组及对照组各74例，分别采用20 g/L葡萄糖酸氯己定乙醇溶液和5000 mg/L的碘伏皮肤消毒液进行穿刺部位消毒和相关护理消毒，比较两组患者及其不同置管部位和置管时间的感染率，结果实验组和对照组感染率分别为10.8%和23.0%。结论采用葡萄糖酸氯己定醇进行血液透析患者中心静脉导管相关感染的防控，其效果优于碘伏。张帆等[25]研究可见，利用浓度为2%的葡萄糖洗必泰消毒，CLABSI发病率较低，和采用5000 mg碘伏消毒液者比较，存在明显的差异性，P<0.05。由此说明，采取洗必泰消毒剂价格稍高，但是应用的效果较好，可以为预防血液透析导管相关性感染奠定基础，有临床方面应用及推广的价值。
3.5选择合适的敷料。国内传统的护理方法是血液透析患者透析结束，穿刺口用0.5%碘伏消毒待干后用3 m或3L创口敷贴、无菌纱布覆盖导管穿刺口，每周换药3次，由于这种敷贴存在粘性不够，易引起皮肤过敏、密闭性能差，管口肉芽增生等相关并发症，这种传统的护理方法不能有效的减少导管感染发生率[26-27]。陈娟红[28]报道的银离子抗菌敷料预防危重患者临时性血透导管感染的效果评价显示，银离子作为广谱抗菌剂，可以直接抑制微生物生长繁殖，从而形成抗菌作用。对耐甲氧苯青霉素、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等均有效。银离子通过与细胞接触反应，造成细菌固有成分被破坏或产生功能性障碍，损伤细胞膜，抑制蛋白质的合成导致细菌死亡，无法生长繁殖。能破坏微生物电子传输系统、呼吸系统、物质传输系统。当细菌菌体失去活性后，银离子又会从菌体中游离出来，重复进行杀菌活动，起到持久抗菌的作用。含银敷料可释放出银离子杀灭各种病原体。同时，敷料的应用，能在吸收创口渗液于创面形成一层凝胶，和创面为黏贴的状态，使用一定时间后形成微负压，在导管口局部微环境内形成低氧张力环境，以防止细菌滋生，从而降低感染机会。郭娟、张芸[29]研究表示，人工肝股静脉置管穿刺位置，采用康惠尔透明贴+海藻盐敷料、采用3 m透明贴+纱布，在并发症发生率方面比较，前者并发症发生率明显低于后者。选择合适的敷料，可以增加患者的舒适度，减少并发症，预防导管感染的发生。
4结论
血液透析导管相关性感染与患者自身因素、留置的位置、留置的时间、导管的维护与护理等多方面因素有关。对于年老、体弱、营养不良、糖尿病患者需加强监控。合理的选择置管的部位、置管的时间，能有效地降低透析导管相关性感染及导管相关并发症的发生。在选择置管部时以颈内静脉优先考虑。导管留置的时间尽可能缩短，以不超过一个月为宜，如如需长时间留置，考虑留置带有涤纶套的半永久性导管为宜。透析导管相关性感染不仅发生率高，且对患者的生存质量影响大，增加患者的经济负担，给患者带来痛苦，甚至危及患者的生命。多种因素都可以引起导管相关性感染的发生。因此，在临床中除了合理的选择置管部位，置管的时间，积极治疗原发病，改善患者营养不良外。还要重视手卫生干预，保证充足的手卫生设施供应。重视管室相对无菌环境，建立一个最大化无菌区域，制定规范化的操作和维护标准。以降低血液透析导管相关性感染的发生，提高患者的生存质量，提高置管使用安全性。
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