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摘要：椎体病变是类风湿关节炎常见的并发症之一，但常以颈椎受累为主，而胸腰椎受累在类风湿关节炎中则较为罕见，尤其是在类风湿关节炎病程的初始阶段，常表现为非特异的腰背痛及活动受限，诊断往往很困难。如果患者在没有外周关节炎的情况下患有孤立的胸腰椎受累，则更有可能被误诊。我们通过报道该病例，期望能够增加临床医生对该病的认识及诊断意识。
关键词：胸椎；腰椎；类风湿关节炎
本文引用格式：郭旭娟,刘秀梅.以胸腰椎受累为首发症状的类风湿关节炎病例报道[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):308-309.
Case Report of Thoracic and Lumbar Lesions as the Initial Symptom of Rheumatoid Arthritis
GUO Xu-juan,LIN Xiu-mei*
(Shanxi Medical University,Taiyuan Shanxi)
ABSTRACT:Vertebral lesions are one of the common complications of rheumatoid arthritis,it is mostly common in cervical vertebra,and thoracic or lumbar spine involvement is rare in rheumatoid arthritis,especially in the initial stages of rheumatoid arthritis.There are often non-specific symptoms,such as low back pain and inflexible activities,so it is difficult to diagnosis.If the patient has an isolated thoracic or lumbar spine without peripheral arthritis,it is likely to be misdiagnosed.By reporting this case,we hope to increase the understandings and diagnostic awareness of the clinicians.
KEY WORDS:Thoracic;Lumbar spine;Rheumatoid arthritis
0引言
类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）以外周关节受累最常见，但在长期病程、关节侵蚀和其它危险因素的存在下，病变可累及胸腰椎。当Baggenstoss[1]于1952年首次报道了RA胸腰椎病变后，间断有RA滑膜炎、糜烂性改变及类风湿结节在胸腰椎发生的报道，并开始受到关注。Sun[2]详细描述了1例RA胸腰椎受累的患者，而最新的病例报告由曾小峰等[3]报道，同时这也是国内学者首次对胸腰椎RA的详细描述。在本报告中，我们报道了1例以胸腰椎受累为首发症状而无外周关节炎的RA患者，因其起病方式的罕见性，期待为临床今后对该疾病的认识提供新的参考意义。
1临床资料
患者，女，59岁，因“腰痛2年，加重2月”于2014年11月就诊于我院。患者于2012年无明显诱因出现腰痛，不影响翻身，伴双下肢放射性疼痛，休息后缓解，无下肢大关节及足跟、足掌部疼痛，未重视。2013年腰痛症状加重，于我院行腰椎MRI提示腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄，给予腰4-5椎间盘开窗臭氧治疗术，腰痛症状缓解。2014年4月腰痛症状再次加重时行腰椎MRI（图1）示：胸11-腰1椎体及胸12-腰1椎间盘信号异常，并腰大肌脓肿，考虑结核可能性大，转诊于结核病医院，患者无发热、咳嗽、咯血、乏力、消瘦等症状，行PPD试验、T-SPOT试验、结核抗体、痰找结核菌均阴性，予以试验性抗结核治疗3月，效果不佳，故行胸12及腰1椎体病理活检（图2），结果显示关节滑膜慢性纤维素性炎改变，未见明确肿瘤性及结核性病变，遂停用抗结核药。患者腰痛症状持续存在，并出现双膝关节疼痛伴活动受限，无肿胀，遂于2014年11月就诊于我院。病程中，患者无皮疹、口眼干、口腔溃疡、光过敏、脱发及雷诺现象，无双手足小关节肿痛、足跟及足掌痛，二便正常。
体格查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征，双膝关节无肿胀，压痛阳性，伸展受限；胸椎及腰椎椎体棘突压痛弱阳性；双“4”字试验阴性，骶髂压痛阴性。
入院后结合胸腰椎病检结果，完善相关化验检查：RF 80 IU/mL（<20 IU/mL）；抗CCP抗体127.8 RU/mL（≤25 RU/mL）；血沉40 mm/第1小时末（0-20）；超敏C反应蛋白（CRP）<6 mg/L（<6 mg/L）；IgG：18.13g/L，IgA：5.03g/L；HLA-B27、ENA多肽酶谱、ANCA、MPO、PR3、补体均正常；布鲁氏菌检测：阴性；血常规、肝肾功能、传染系列（肝炎、梅毒、艾滋）、肿瘤系列均未见异常。双手腕关节X线片未见异常；双膝关节X线片：左膝退行性变；胸腰椎X线片示：T11椎体下缘、T12椎体上缘不同程度骨质破坏，T12椎体变扁，T11-12椎间隙变窄。腰椎CT示（图3）：T11椎体下缘凹凸不平；T12椎体形态不规则；L4-5椎间隙变窄并且不光滑，椎体内密度不均，椎体边缘不光滑。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面毛糙，双侧骶髂关节退行性变，右侧关节髂骨面硬化，关节间隙正常。全身骨显像：T12、L1、L5椎体骨质代谢增高。骨密度：T-score≤-2.5。
根据临床数据、实验室化验、影像学检查，除外结核、肿瘤、感染等病变后，结合病变椎体病理组织学结果，考虑为RA炎症累及椎体所致。给予美洛昔康、甲氨蝶呤（10mg/周）、益赛普针（25mg/次，左右上臂各1支）、补钙等治疗后腰痛及膝关节疼痛明显缓解，复查血沉20mm/第1小时末；CRP<6 mg/L，院外规律药物控制病情。后患者因停用益赛普针，病情反复，加用醋酸泼尼松10mg/日，调整免疫抑制剂为甲氨蝶呤联合硫酸羟氯喹，病情控制尚可。
注：图3送检组织中见增生纤维及血管成分，表面见灶片状纤维素样坏死，散在少量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴有炎性肉芽组织形成，符合关节滑膜慢性纤维素性炎。
2病例讨论
患者中老年女性，慢性病程，在病变过程中，首先出现腰背痛，伴胸腰椎椎体破坏，应和以下疾病相鉴别。首先应除外感染，患者无发热、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、消瘦等症状，行PPD试验、T-SPOT试验、结核抗体、痰找结核菌均阴性，并且试验性抗结核治疗3月无明显效果；完善布鲁氏菌检测：阴性，椎体活检未见结核病变，无任何感染证据。患者年龄偏大，椎体骨质破坏，亦应除外椎体肿瘤。但该患者无消化道不适症状，大便常规及潜血阴性，胸腹部影像学未见占位，肿瘤标志物正常，全身骨显像未见恶性病变，椎体活检未见明确肿瘤病变，恶性疾病无证据。患者合并骨关节炎及骨质疏松症，但不能解释血沉增快、椎体骨质破坏等改变。病程中，该患者无足跟、足掌部疼痛，腰痛与休息及活动无明显关系，化验HLA-B27阴性，骶髂关节CT显示双侧骶髂关节退行性变，暂不考虑合并强直性脊柱炎。结合化验RF、抗CCP抗体阳性以及椎体病理结果，考虑该患者是以胸腰椎受累为首发症状，而无明显外周关节炎的特殊型RA。该患者诊断明确后，给予甲氨蝶呤及生物制剂益赛普针治疗后病情控制。后长期DMARDs药物维持治疗。生物制剂应用在短期时间内患者的临床症状明显好转，炎性指标明显下降，长期免疫抑制剂维持治疗，患者病情控制可，进一步支持了RA的诊断。
RA是一种以对称性外周关节受累为主要表现的慢性自身免疫性疾病，随着病情进展，病变可累及脊柱。关于颈椎RA文献中已有很好的描述，但关于胸腰椎RA的研究，尚不多见，因为临床中更多地将RA胸腰椎病变引起的腰背痛误认为是由退行性变或骨质疏松引起的。但胸腰椎RA作为脊柱RA的组成部分，随着检测手段及医师意识的提高，正在逐渐被认识并报道。
目前关于胸腰椎RA的病理机制还没有很明确，但普遍认为，关节突关节侵蚀和终板侵蚀是其特定的组织学特征。椎体的关节突关节是一种典型的滑膜关节，RA的滑膜炎症始于该关节突关节处，炎症扩散至附近的椎体间区域，导致椎体及终板的侵蚀性改变[4]。胸腰椎RA常表现出腰背痛及活动受限等非特异性表现，特别是当患者以腰背痛为首发症状时，往往容易被误诊为椎体结核、椎体肿瘤、椎体退行性变等疾病，因此，影像学检查是必不可少的。X线片是一种最简单的检查，但由于椎体结构重叠较多，普通的X线平片并不能显示出关节突关节的结构，仅可以显示椎体前缘、椎体终板及椎间隙的改变。CT是显示关节突关节重叠结构的最佳的检查方法，能将关节突关节各个方位全面显示，能为临床提供重要可靠的诊断依据[5]。MRI而且可以评估椎间盘、椎体终板以及骨髓异常等表现，还可以进一步评估椎管、脊髓及脊神经的受压情况。而对于依靠影像学仍诊断困难的患者，可对病变椎体行病理组织学检查。
胸腰椎RA现在正逐渐被大家认识报道，但是以胸腰椎椎体病变为首发症状的RA则很罕见，目前尚未见相关报道。由于该病的罕见性、复杂性及非特异性，往往容易被漏诊、误诊。通过对本病例的报道，期望增加临床医师对该疾病的认识及诊断意识，对腰背痛的患者应该积极完善的血清学检查，进而及时作出正确诊治。
参考文献
[1]Baggenstoss A H,Bickel W H,Ward L E.Rheumatoid granulomatous nodules as destructive leions of vertebrae[J].J Bone Joint Surg[Am],1952,34(3):601-609.
[2]Sun-Ho Lee,Mo K Y,Yeun-Mook P.Multiple Vertebral Involvement of
Rheumatoid Arthritis in Thoracolumbar Spine:A Case Report[J].Journal of Korean Medical Science,2010,25(3):472-475.
[3]李萌,吴迪,郑文洁,等.第457例--多关节肿痛、腰背痛、全身多发包块[J].中华内科杂志,2017,56(6):477-480.
[4]Ohishi M,Miyahara H,Kondo M,et al.Characteristics of lumbar scoliosis in patients with rheumatoid arthritis[J].Journal of Orthopaedic Surgery&Research,2014,9(1):30.
[5]武乐斌,李传亭.类风湿关节炎的影像学诊断[J].山东医药,2002,42(18):62-63
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