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摘要：目的报道1例依托考昔治疗急性痛风性关节炎致全身多发不良反应。方法 患者，男，67 岁，因“痛风 10 年，急性疼痛发作 2 天” 给予依托考昔（安康信）60mg Qd 口服治疗，后出现全身泛发红色斑丘疹，皮肤水肿，恶心呕吐、腹痛腹泻，肝肾功能受损。考虑依托考昔不良反应，暂停用药，积极予以抗过敏治疗后，上述症状消退。结果 本例药物不良反应系由依托考昔引起。结论 依托考昔偶可引起全身多发不良反应。
关键词：依托考昔；多发不良反应；过敏；病例报告
本文引用格式：杨东升, 杨锡燕, 王鹏军. 依托考昔治疗急性痛风性关节炎致多发不良反应1 例[J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(59):317,319.
1病例资料
杨某，男，67岁，门诊号：4231119，因“痛风10年，急性疼痛发作2天”于2019年4月8日上午前来我院老年病科门诊就诊。
患者痛风病史10年，全身多发痛风石，疼痛发作时，口服双氯芬酸钠（剂型及具体剂量不详）以缓解疼痛。2天前因劳累诱发膝关节、踝关节、足趾关节、肘关节、腕关节、手指关节红肿热痛，手部麻胀，夜晚加重，活动明显受限，口服双氯芬酸钠肠溶片（具体剂量不详）后，疼痛改善不著。既往：否认高血压、冠心病、糖尿病，否认其他慢性病史；否认传染病史；否认食物和药物过敏史；否认吸烟及饮酒史。查体：BP：148/97mmHg，HR：83次/min。体胖，行走困难，全身多发痛风石，关节肿大畸形，局部红肿热痛，皮温升高，关节摩擦感明显。化验回报（2019-04-08）：血沉：28.0mm/h；快速CRP：14.17mg/L，超敏CRP>5.00mg/L；肾功：肌酐102.10umol/L，尿酸556.00umol/L，尿素12.12mmol/L；尿PH：5.5；尿白蛋白排泄率、尿N-乙酰葡萄糖苷酶、肝功能、血常规、尿常规、便常规均阴性。诊断：急性痛风性关节炎，痛风石。予以暂时止痛、溶解尿酸结石等对症治疗，予：枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特），早中各1匙，晚2匙，饭后口服，7d；依托考昔片（安康信），60mg Qd，口服，3d；秋水仙碱（自备），0.5mg Bid，口服，早晚各1片，3d。
患者当天晚上及第2天规律服药。其中，因个人原因一直未服用秋水仙碱，余药服用后疼痛无明显缓解。直至2019年4月10日早8时服药后1小时左右出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，头晕、乏力，四肢、胸背部出现散在红色斑丘疹，瘙痒感，未予重视；下午出现上述诸症加重，恶心呕吐间作，腹泻4-5次，周身散在红色斑丘疹，头晕、乏力。患者于2019年4月11日上午，由家人搀扶，前来我门诊复诊，诉晨起腹痛腹泻2次，关节疼痛未缓解，头晕、乏力，恶心欲吐，腹部不适，行走困难，皮肤瘙痒感。查体：BP：134/79mmHg，HR：101次/min，神清，精神弱，语声低微，衰弱状，周身散在红色斑丘疹，外周皮肤水肿，面部及眼睑尤甚，关节红肿热痛，脐周有压痛，无反射痛。考虑依托考昔不良反应，嘱暂停依托考昔及余药，予抗过敏以及保护胃黏膜等对症治疗，予强的松30mg，Qd，口服，3d；左西替利嗪5mg Qd，口服，14d；雷贝拉唑钠肠溶片（自备）10mg Qd，口服，7d。并嘱即刻前往急诊门诊输液治疗。急诊查：心肌酶AST：20.7U/L，LDH：561.3U/L，HBDH：365.9U/L，CK-MB：27.0U/L，CK：115.8U/L；尿素17.72mmol/L，肌酐297.40umol/L，空腹血糖9.92mmol/L，电解质大致正常；血常规大致正常。EKG：窦性心律，未见明显异常。急诊考虑依托考昔过敏，出现皮疹、皮肤水肿、胃肠道不良反应，肝肾功能受损。予以激素及抗过敏输液治疗，予0.9%氯化钠注射液100 mL，5%葡萄糖注射液500 mL，维生素C注射液0.5g，盐酸苯海拉明注射液20mg，ivdrip，St。嘱复查肝肾功能。
后患者遵医嘱规律服药，于2019年4月15日前来我门诊复诊，神清，精神可，水肿以及斑丘疹消退，无头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，乏力减轻，关节红肿疼痛减轻，复查肝功：ALT：57.1U/L，AST：32.8U/L，GGT：66.4U/L，余阴性；肾功：肌酐96.20umol/L，尿酸466.00umol/L，尿素8.90mmol/L。嘱继用强的松30mg，Qd，口服，服用3天；雷贝拉唑钠肠溶片（自备）10mg Qd，口服，服用7天。
2讨论
痛风性关节炎是老年群体的多发疾病，是嘌呤类物质代谢紊乱、血尿酸浓度持续增高导致尿酸盐结晶沉积软组织所致的一组代谢类疾病。痛风急性发作期的关节红肿热痛往往是患者就诊的主要原因。在痛风急性发作期，首先考虑缓解急性炎性引起的疼痛症状，临床可以应用秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素等药物。
《2016中国痛风诊疗指南》则推荐首先使用NSAIDs缓解症状[1]。美国风湿病学会（ACR）指南推荐使用选择性NSAIDs如环氧化酶2（COX-2）抑制剂，并且首选依托考昔（etoricoxib）[2]。
依托考昔是一种新型的高选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，是通过抑制环氧合酶（COX）、减少前列腺素（PG）和血栓素生成而发挥解热镇痛抗炎作用[3]。与非选择性非甾体抗炎药相比较，COX-2抑制剂胃肠道不良反应率低，安全系数高，而且疗效更加优化。但在临床应用过程中，COX-2抑制剂仍然会有不良反应的发生，主要为消化道溃疡、穿孔或出血，肾功能损伤，皮肤反应，凝血功能障碍，以及血栓形成等，依托考昔亦不例外[4]。通过CNKI、万方、维普数据库的文献检索，自2013年国内正式批准应用依托考昔至今，国内报道其不良反应的病例共计5例，3例属于药疹反应[5-8]，1例属于药物性肝损害[9]，1例属于长期口服依托考昔导致的血小板减少[10]。目前，国内未有依托考昔导致全身多发不良反应的病例报道。
本病例，患者既往无药敏史，曾服用双氯芬酸钠也无不良反应。初次就诊，考虑患者痛风急性发作和痛风石病史，而且肝肾功能大致正常，在给予依托考昔（安康信）、秋水仙碱常规用量治疗的基础上，联合使用“枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）”以溶解尿酸结石，患者因个人原因并未服用秋水仙碱，而“友来特”的不良反应多为偶有的轻度胃肠道不适，而且并无不良反应的临床报道，且与依托考昔并无联合使用的禁忌。患者在服用依托考昔48h后，胃肠道、外周皮肤和肝肾功能等皆有一定程度的不良反应或者损害，尤其皮肤出现的散在斑丘疹很符合药疹的临床特点。生化检查中，发现血糖升高，可为机体一过性的应激反应，在立即停药和积极抗过敏治疗后，不良反应即消失，肝肾功能以及血糖恢复正常，都证明是依托考昔引起的不良反应。
在临床上，依托考昔不仅应用于治疗急性痛风性关节炎，而且广泛应用于治疗骨关节炎、类风湿性关节炎等，是风湿免疫科、骨病科的常用药物。通过本病例的临床总结，提示临床医生在广泛使用较为安全的高选择性NSAIDs如COX-2抑制剂依托考昔
（安康信）治疗各类关节炎时，除了要了解病人的药敏史、肝肾功能和机体耐受情况，对其不良反应也不能掉以轻心，仍要密切关注其发生不良反应的潜在可能性，必要时可联合使用质子泵抑制剂（PPI）以减少不良反应的发生概率。而且要嘱咐病人，在服药期间，一旦出现皮疹、胃肠道不适等不良反应时，要暂停用药，而且要及时和尽早就诊，让临床医生诊断是否是药物引起的不良反应，方便及早对症治疗。
参考文献
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[8]吴红媛,宗黎琼.依托考昔片合用强筋健骨胶囊致1例全身严重脱屑性药疹[J].药学与临床研究,2015,(5):508.
[9]刘敏,柯巍,李月阳,等.依托考昔致药物性肝损伤[J].药学与临床研究,2017.
[10]周仑.长期口服依托考昔致血小板减少1例分析[J].中国医院药学杂志,2017,37(7):670-671.
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