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摘要：目的总结一例口服百草枯重度中毒肺移植患者术后急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的护理体会。方法对一例口服百草枯重度中毒肺移植术后发生急性肾损伤的患者，行CRRT治疗。结果患者肾功能恢复至正常水平，住院42天后痊愈出院。结论对百草枯重度中毒肺移植患者术后AKI行CRRT期间，严格执行CRRT操作规范并加强医护合作，确保CRRT机器高效运转，充分发挥CRRT功能，有效改善患者预后。
关键词：百草枯；急性肾损伤；肺移植；连续性肾脏替代治疗；护理
本文引用格式：王晓星,岳晓红,王看看,等.一例百草枯中毒肺移植患者术后急性肾损伤行CRRT治疗的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):351,356.
0引言
百草枯是一种广谱除草剂，通过消化道、呼吸道和皮肤吸收后，迅速分布于全身，对心、肾、肺等多器官有较强损害，尤以肺脏受损最为严重，最终可因弥漫性肺纤维化导致呼吸衰竭而死亡。百草枯目前无特效解毒药，病死率高达50%~90%[1]。2018年7月本院收治一例酒后误服百草枯60 mL导致双肺纤维化等待肺移植患者。患者肺移植术后肺水肿严重，在ECMO V-V模式支持下转入ICU，术后患者尿素、肌酐指标进行性升高，诊断为AKI，经及时有效的CRRT治疗患者肾功能恢复至原有水平。护理体会报道如下。
1临床资料
患者男，45岁，2018年6月酒后误服百草枯60 mL，30分钟后至当地卫生院洗胃治疗，4小时后入我院急诊科，住院期间行血液灌流及药物保守治疗，后逐渐出现胸闷症状，考虑为百草枯所致肺部损伤及纤维化。于我院急诊科治疗6天后回当地医院治疗，期间持续存在胸闷症状，未见明显进展，又进一步来我院治疗。入院诊断：百草枯中毒，双肺纤维化。
2018年7月28日患者在全麻下行双肺移植术。术后带ECMO至ICU，入科未清醒，予气管插管辅助呼吸及ECMO V-V模式持续应用，氧饱和度100%，血压102/68mmHg。应用大量血管活性药物，同时用胺碘酮抗心律失常。
术后第二天撤除ECMO，复查肾功能：肌酐294mol/L、尿素17.2mmol/L、尿量311 mL/24h。考虑AKI，给予CRRT治疗。治疗10天后，患者肺部听诊呼吸音好转，尿素、肌酐恢复至正常范围，尿量1400 mL~2000 mL/24h，未出现护理并发症。
2CRRT的护理
2.1血管通路的相关护理
CRRT治疗临床首选颈内静脉，因患者颈内静脉已留置深静脉导管，故选左侧股静脉为临时透析用血管通路。上机前需先评估导管口周围皮肤有无红肿及导管流量是否通畅。因股静脉透析导管血流量影响因素较多，如咳嗽、拍背致腹压变化或体位改变等，故上机时用思乐扣妥善固定导管。治疗全程密切观察有无渗血、渗液。治疗结束时透析导管采用脉冲式冲管和正压封管技术，脉冲式冲管：用0.9%氯化钠注射液20 mL冲管，边冲边停顿，使液体在管腔内形成漩涡，防止导管内血栓形成；正压封管：缓慢推注封管液，根据导管刻度容量用10 mg/mL的肝素稀释液（该患者采用4%枸橼酸钠溶液）正压封管。
2.2CRRT模式
CRRT治疗模式为连续性静脉血液滤过。使用青山利康成品置换液（不含钾离子），加入钾盐作为A液部分（根据患者血液电解质分析结果），配合碳酸氢钠注射液（B液）联合用于CRRT。置换液速率为2000 mL/h，置换方式为后稀释。
2.3抗凝使用的护理
临床常见抗凝方式有低分子肝素、普通肝素或局部枸橼酸抗凝。局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)由于体外抗凝效果明显且无体内抗凝作用，是目前高危出血倾向患者连续性肾脏替代治疗比较理想的抗凝技术[2]。该患者为双肺移植术后，因此给予4%枸橼酸钠注射液抗凝。
治疗开始时，枸橼酸在输入端输注，10%葡萄糖酸钙在回输端补充。治疗1h后检测患者体内及滤器后游离钙水平，由此调节枸橼酸和葡萄糖酸钙的速度。治疗过程中注意观察滤器及管路凝血情况，在滤器或管路中度凝血时更换[3]。密切观察机器上动脉压、静脉压、跨膜压、滤器前压等，防止体外循环出现凝血，若发生上述现象须及时处理。枸橼酸抗凝可能出现的不良反应有代谢性碱中毒、枸橼酸蓄积、低钙血症等。治疗过程中需按时检测血气、电解质，维持患者体内及滤器后游离钙水平，从而降低CRRT治疗枸橼酸抗凝相关风险。
2.4CRRT容量管理
CRRT的容量管理是最基础和最重要的环节。该患者术后多脏器功能障碍，又涉及大量液体交换，故实行液体三级管理。治疗过程中依据患者生命体征、中心静脉压及每小时出入量等调整超滤率，出入量要求由首日的负平衡逐渐过渡到“0”平衡。及时与主管医生沟通，制定当班护理计划，并详细告知接班护士，保证容量管理的精准实施。
2.5感染相关护理
感染是决定肺移植术是否成功的核心因素之一。移植术后应用大量免疫抑制剂、抗生素及抗真菌药物，加之手术及各种插管的创伤等，降低患者免疫力，增加感染风险。
护理措施：严格遵守消毒隔离制度。肺移植术后患者置于层流隔离病房进行监护，减少无关人员探视。由经验丰富，技术全面的护士进行护理，备齐医疗生活用物，减少进出。安装管路时必须戴无菌手套，正确规范连接，避免污染。操作时为患者戴口罩、帽子，对置管处和导管口充分消毒，并用无菌敷料覆盖。置换液现用现配，配置时严格无菌操作，更换置换液时接口处严格消毒。每次治疗前后需对CRRT机器进行清洁消毒。
2.6心理护理
AKI是肺移植术后最常见的并发症之一，发生率为39%~65%[4]。术后患者并发AKI等多器官衰竭，在ICU治疗周期长，但患者神志清楚，又难以估计疾病预后，导致其产生焦虑的负面情绪，责任护士需及时进行心理疏导与健康宣教。治疗中期患者产生严重的恐惧心理，自诉睡眠常伴有噩梦惊醒，白天精神状态不佳，希望家人陪伴。针对患者的依赖情绪，让其家属在非治疗期间陪伴，给予精神支持，使其更好的配合治疗和护理工作。另外治疗过程中向患者解释各种医疗监测及治疗目的，以取得配合。
3护理体会
该病例是继307医院之后全国第二例百草枯中毒行肺移植成功案例。术后给予稳定循环、容量管理、营养支持、CRRT应用、抗感染、免疫抑制剂及康复治疗等对症支持。该患者术后发生AKI，积极行CRRT治疗，有效改善水电解质及酸碱平衡，促进内环境稳定。整个CRRT治疗过程制定了患者容量的精确评估，严格按照液体管理要求超滤，依据病情变化随时调整。定时检测血气、电解质，及时调整置换液配方及枸橼酸抗凝方案。时刻关注CRRT机器各项压力值，保证体外循环管路正常运行。在治疗的整个过程中约20个临床相关科室参与，体现了器官移植后多学科合作的重要性。同时CRRT护士熟练而专业的操作技能、敏锐的观察能力、良好的团队协作精神，能够确保CRRT机器有效运转，充分发挥出CRRT的强大功效。
本文仅分析了一例患者治疗的护理经验，今后应在治疗次数增多的基础上，开展调查或对照研究，进行统计分析，进一步探讨百草枯中毒肺移植患者术后AKI行CRRT治疗的护理效果。
参考文献
[1]Yin Y,Guo X,Zhang SL,et al.Analysis of paraquat intoxication epidemic(2002-2011)within China[J].Biomedical and environmental sciences:BES,2013,26(6):509-512.
[2]苏白海,秦伟,付平,等.预冲式枸椽酸钠抗凝技术在连续性血液净化高危出血患者中的应用[J].西部医学,2008,20(2):267-270.
[3]刘翔,龚德华,季大玺,等.连续性肾脏替代治疗患者体外循环凝血的危险因素及护理研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(04):377-379.
[4]Jacques F,El-Hamamsy I,Fortier A,et al.Acute renal failure following lung transplantation:Risk factors,mortality,and long-term consequences[J].European journal of cardio-thoracic surgery:official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery,2012,41(1):193-199.
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