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关键词：全髋关节；肺栓塞；系统性红斑狼疮
本文引用格式：陈志辉,李金松.系统性红斑狼疮全髋关节置换术后肺栓塞1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):314
0引言
血栓栓塞疾病是全髋关节置换术后常见严重并发症之一[1]，系统性红斑狼疮作为其中一个重要危险因素，增加了血栓栓塞发生几率，现将一例系统性红斑狼疮全髋关节置换术后肺栓塞患者，报告如下。
1病例资料
患者，女，32岁，未婚，因“右髋部疼痛4年，加重伴活动不利1月余”入住我院。自述系统性红斑狼疮病史10年余，长期规律口服甲泼尼龙片（6mg，Qd），定期于本院风湿科门诊复查，控制效果可。4年前出现右侧髋关节疼痛，于外院诊断为双侧股骨头坏死，右侧为著（图1，图1.1）。高血压病史5年，服用倍他乐克片（23.5mg，Qd）,必洛斯（8mg，Qd）控制效果可，无其他疾病史。术前体格检查：右侧腹股沟中点压痛（+），右侧“4”字试验（+）。右髋活动度：伸直0°，屈曲50°，内收3°-外展3°，内旋5°，外旋5°，左髋未见明显异常。胸片示：心肺未见实质性病变（图3）。心电图：电轴左偏（Ⅲ，aVF r波纤细），T波改变。实验室检查：白蛋白35.4g/L，活化部分凝血活酶时间测定（APTT）51sec，血沉29 mL/hr，抗双链DNA抗体定量190.51IU/mL，白细胞3.17×109/L，红细胞3.25×109/L，血红蛋白101g/L，红细胞压积31.2%，血小板计数67×109/L，肝肾功能，电解质等其他相关检查均在正常范围。术前邀请综合内科，风湿免疫科会诊排除手术禁忌。择期在全麻下以髋关节后外侧手术入路方式，行右侧人工全髋关节置换术，手术时间1小时30分，术中失血约400 mL，输同型红细胞2U，手术顺利完成（图2）。术后给予丹参川芎嗪注射液（10 mL，Qd）活血化瘀治疗，给予依诺肝素钠（术后6小时30mg，ih；其余时间60mg,Qd。ih），下肢循环压力波治疗仪（30min,Qd）预防血栓。术后常规换药，术后指导功能锻炼，关节活动度及肌肉训练，患者积极配合，术后康复训练功能恢复良好。术后第12天凌晨患者突发胸闷憋喘，伴有阵发性咳嗽，生命体征示：血压180/120 mmHg,心率136次/分，呼吸17次/分，指尖氧饱和度90%，请ICU值班医师会诊，患者颜面及双手指紫绀，血氧饱和度下降为75-85%，立即邀请麻醉科医师给予气管插管，急查：白细胞6.67×109/L，红细胞3.38×109/L，血小板计数25×109/L，血浆D-二聚体>20ug/mL，纤维蛋白原降解物>150ug/mL，B型脑利钠肽前体（BNP）8026.6pg/mL，行肺部强化CT提示：怀疑双肺小动脉分支梗塞，双肺炎症（图4），立即转入重症监护室。在重症监护室监测生命体征，气管插管接呼吸机辅助呼吸。给予低分子肝素（4250IU，Q12H，ih）抗凝治疗，小苏打纠正酸中毒，艾司洛尔持续泵入控制心室率，给予双下肢血管彩超检查示：
（1）双下肢深、浅静脉通畅；（2）双侧肌间静脉显示不清。复查肺部CT示：双侧胸腔积液并部分肺不张，双肺渗出性改变，肺水肿？炎症？肺动脉CTA未见明显异常。密切观察患者病情变化，根据病情变化给予相关处理。于术后第14天晚20:00经抢救无效宣布生物学死亡。
2讨论
肺栓塞是指肺外的栓子经静脉系统回流到右心，在肺动脉中阻塞而引起的以肺循环障碍为基础的一系列临床病理生理综合征[2]。全髋关节置换术后机体血液处于高凝状态，刀口局部血流淤滞增加了发生血栓发生的机率。系统性红斑狼疮（SLE)是以全身症状，骨骼肌肉及内脏炎症为主要表现的多个系统性疾病。SLE的呼吸系统损害以胸膜炎和间质性肺炎常见[3]。SLE患者炎症过程中自身抗体的产生、循环免疫复合物的形成及药物治疗之间的复杂相互作用促进了SLE患者心血管系统受累，表现为动脉粥样硬化、心脏病变、心律失常等[4]。SLE病理基础大大增加了发生血栓的几率和血栓发生后抢救的难度[4]。本例患者长期服用甲泼尼龙片，有报道[5-6]研究显示糖皮质激素本身可诱导成骨细胞凋亡，提高破骨细胞的存活，从而造成骨丢失，而大剂量，长疗程应用是造成股骨头坏死的重要原因。糖皮质激素造成血管内皮细胞的损伤，而大剂量应用会提高血浆纤溶酶原激活抑制剂-1水平，同时降低组织纤溶酶原活性，这增加了血液高凝状态。SLE是一种自身免疫性炎症性结缔组织病，自身病理基础会造成凝血功能异常，血液成高凝状态[7]。全髋关节置换手术同样使机体产生应激性反应，血液呈高凝状态。综合上述因素，该患者发生血栓机率增加，肺栓塞风险性增加，术后给予依诺肝素，丹参川芎嗪注射液，下肢循环气压进行预防血栓，早期功能锻炼干预血栓发生等常规治疗措施减少血栓发生概率。而患者在术后第12天发生肺栓塞进而导致死亡。
通过本病例总结经验教训：①加深对SLE疾病病理生理认识，提高危急症状的诊断及处理能力;②杨晓娟[8]研究对于胸片正常的SLE患者，肺功能及动脉血气检查更为灵敏。对此可以在胸片正常情况下行肺CT加肺功能和动脉血气检查，全面评估患者肺脏状态;③术后及时检查SLE相应的指标，请相关科室进一步评估是否诱发和加重SLE疾病;④术后复查胸片，肺部CT评估患者肺功能状态。
参考文献
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[8]杨晓娟.胸片正常系统性红斑狼疮患者肺功能及动脉血气观察[J].西南国防医药,2018,28(3):255-256.
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