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摘要：盆骨前环骨折是临床上较为常见的盆骨骨折类型，其主要是指累及耻骨支与耻骨联合的骨盆骨折，针对稳定的骨盆前环骨折临床一般采用保守治疗，而针对不稳定的骨盆前环骨折临床多采用手术治疗，内固定或者是外固定手术治疗是临床上常采用的两种手术方式，其中外固定支架由于不能充分保证的稳定性，因此常用于临时固定；而内固定是目前临床用于治疗骨盆前环骨折最稳定的固定方式；同时随着计算机技术以及影像学技术的不断发展，微创内固定治疗骨盆前环骨折成为了可能，因此本文简要探讨了微创内固定治疗骨盆前环骨折的效果进展。
关键词：骨盆前环骨折；微创内固定；研究进展；椎弓根钉棒系统
本文引用格式：庞俊峰,黄宗贵,戴海,等.微创内固定治疗骨盆前环骨折的效果研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):59-60.
Effect Research Progress of Minimally Invasive Internal Fixation for Anterior Pelvic Ring Fractures
PANG Jun-feng,HUANG Zong-gui,DAI Hai,LI Yu-ming
(Nanning City the First People's Hospital,Nanning,Guangxi,530022)
ABSTRACT：Pelvic anterior ring fracture is a common type of pelvic fracture in clinical practice,which mainly refers to pelvic fracture involving pubic branch and pubic symphysis.Conservative treatment is generally applied for stable pelvic anterior ring fracture,and surgical treatment is mostly applied for unstable pelvic anterior ring fracture.Internal or external fixation are two kinds of common operations in clinical practice.External fixator is often applied for temporary fixation for its insufficient stability.And internal fixation is the most stable method for anterior pelvic ring fracture.With development of computer technology and imaging technology,it is possible for minimally invasive internal fixation in treatment of anterior pelvic ring fracture.Therefore,the paper discusses effect research progress of minimally invasive internal fixation in treatment of anterior pelvic ring fractures briefly.
KEY WORDS：Anterior pelvic ring fracture;Minimally invasive internal fixation;Research progress;Pedicle screw rod system
0引言
骨盆前环骨折由于其损伤机制较为复杂以及其解剖形态较为特殊，致使治疗方案存在着个体化的差异；采用何种内固定方式需要结合病患的骨折部位、软组织损伤、骨折类型等方面综合决定[1]；以往临床上主要采用切开复位内固定手术，其可骨折断端进行充分的暴露并在直视下复位，但由于骨盆区域的解剖结构及其毗邻关系较为复杂，因此要求手术操作者具备较高的技术能力，同时采用此种内固定方式会导致病患出现术中出血量大、手术时间长、手术创伤大、血管神经损伤等缺点[2]，因此临床上目前主要的研究方向即为如何借助较小的手术创口从而获得相对的稳定固定效果，本文就此展开简要探讨。
1骨盆前环骨折的分类
临床学者Letournel按照损伤的部位将骨盆前环骨折分为耻骨联合分离与耻骨支骨折，并且临床少见单纯的骨盆前环骨折，通常都会合并骨盆后环，故临床目前较为常见的骨盆前环骨折分类方法有Young—Burgess分类、Tile分类等，然后分别依据骨折的损伤机制以及稳定性对其进行系统的分析，并非将骨盆前环骨折进行单独的分类；其中Tile分类将骨盆骨折分为三型[3]：A型为稳定骨折、B型为旋转不稳定骨折、C型为垂直不稳定骨折，在此基础上将其进一步分为亚型，其中B3型为累及双侧前环骨折、B2型为累及单侧前环骨折、B1型为累及耻骨联合分离损伤；而C型骨折主要是注重于后环损伤，因此无法对合并的前环骨折进行更为详细的分类；此种分类法是临床普遍认可且广泛应用的；另外因为骨盆前环生理上的稳定性远远不如骨盆后环，因此当骨盆承受外力，通常时前环损伤后才会伤及后环，所以Young-Burgess分类法按照损伤机制将骨盆骨折分为垂直剪切骨折、侧方压缩骨折、混合性损伤骨折、前后压缩骨折，并在此基础上将其进一步分为亚型；此种分类法比较强调骨折发生的先后顺序以及暴力的传递途径，所以每种骨折类型均包含了前环损伤，但不同是其更注重与对前环损伤合并的后环损伤程度进行强调，目前此种分类法在临床上同样得到了广泛的应用[4]；除此之外，Isler-Ganz分类法、Kev-Conwell分类法在临床上的应用也较为广泛[5]；但各种分类方法均各自存在着优劣之处，因此只有对不同的分类方法进行合理的使用，才能更好的协助临床医师采用正确有效的治疗方案。
2骨盆前环骨折的微创内固定治疗
2.1椎弓根钉棒系统。借助与经皮钢板桥接内固定技术相似的手术入路以及方式，国外研究学者Hiesterman等研究学者采用椎弓根钉棒系统替代了锁定钢板经皮桥接内固定骨盆前环也同样取得了较好的治疗效果；其也是经皮下组织并沿着腹外斜肌腱膜作皮下通道并置入一根钛棒，然后借助椎弓根钉在耻骨和髂嵴将钛棒进行分别固定[6]；与钢板相比，椎弓根钉帮系统对软组织的损伤更小；其主要是此技术适用于TileB2以及TileB1型盆骨骨折[7]；在郎鑫华[8]等学者的研究中，其探讨了椎弓根钉棒系统皮下内固定技术在骨盆前环骨折治疗中的应用，研究结果显示，采用椎弓根钉棒系统皮下内固定技术的试验组术后六个月的Majeed的疗效判定结果明显优于对照组，同时试验组病患的术后不良反应发生率明显低于对照组，提示椎弓根钉棒系统治疗骨盆前环骨折的临床疗效显著。
近年来有临床研究证实，骶髂螺钉是一种较好的骨盆内固定方法，其主要是经骶髂关节将3 mm导针置入至骶骨，然后根据导针的长度将带垫圈的空心拉力螺钉拧入，通常情况下会置入两枚螺钉，其中一枚置入S1椎体，另外一枚则置入S2椎体内，两颗螺钉的方向应保持一致，但若是置钉欠妥，则会导致病患出现血管损伤等严重并发症。因此高嘉锴[17]等学者提出，2D导航辅助经皮骶髂螺钉治疗骨盆后环骨折可将置钉的准确性提高，避免手术并发症的出现。
2.2经皮螺钉内固定治疗。临床研究证实，经皮螺钉内固定是治疗不稳定骨盆前环骨折的较好选择，具有体位适应性好、出血少以及创伤小等优势；同时国外研究学者经生物力学研究发现，采用髓内螺钉内固定治疗用于骨盆前环骨折能够获得与钢板内固定相似的生物力学稳定性；同时国内研究学者证实经皮螺钉内固定可早期缓解病患的疼痛感，提高病患的生活质量，有着较好的长期有效性；但此种治疗手段适用的骨折类型比较局限，仅适用于耻骨中断骨折；同时手术中还需要较为的导航系统以保证复位的准确性，并且对于服用造影剂、肥胖、存在气腹的病患，术中即使适用C型臂X线机进行显示，图像仍旧较为模糊不清，难以完成固定；另外耻骨支急性或者是狭窄的病患也同样不适合采用此种固定方法[9]。
Starr等研究学者建议接近耻骨联合的内侧耻骨上支骨折可实行逆行固定，而接近外侧髋臼的耻骨支骨折可实行顺行固定；临床认为逆行固定的理想手术入点在耻骨结节下方部位，在C型臂X线机的透视下沿着耻骨上支将导针逆行钻入，并可经骨折线达到髋臼的上方，再将事前准备好的空心螺钉拧入[10]；另外，在手术中可通过对空心螺钉及导针的控制从而复位移位的耻骨上支；此外避免进针部位过于下方，以免对血管组织以及闭孔神经造成损伤；在进行顺行固定操作的时候，手术入点应选择髂结节突出部分与股骨大转子顶端的连线之间，导针对准耻骨联合的方向竞争，并经耻骨上支直至耻骨结节附近，同时注意避免穿透皮质，再将事前准备好的空心螺钉拧入[11]；另外也有研究学者将经皮螺钉内固定用于治疗耻骨联合分离，其分别在两侧耻骨的结节外上方作1-2 cm的切口，并钝性分离直至耻骨结节，采用复位钳经子宫圆韧带外侧或者是精索，从闭口内壁直达耻骨结节的基底部对耻骨联合进行夹持并复位；再从另外一侧的耻骨结节外1 cm略下方进针，并将导针经水平方向钻入直至对策耻骨结节的相同部位穿出，在透视下对位置确认良好后将空心螺钉拧入直至对侧的耻骨结节皮质，从而可获得最大加压固定效果[12]。
2.3经皮钢板固定治疗。因为经皮螺钉固定治疗的使用骨折类型受到限制，因此近年来衍生出了经皮钢板固定技术；早期有研究学者采用点状切口将钢板插入从而对耻骨支骨折进行复位固定，取得了较好的治疗效果，该研究学者在手术中将髂腹股沟入路分为三个点状切口，其主要是经血管、生津以及精索这三个纤维鞘管间进入从而复位耻骨支，在血管神经束、骨膜外下方将预弯的钢板放入并且使用螺钉进行固定；由于其仍旧需要对股血管神经鞘进行显露和剥离，因此此种固定手法仍旧存在着潜在的腹股沟管损伤以及血管神经损伤的风险[13]；而国外研究学者采用的经皮钢板桥接内固定技术对上述存在的风险进行了较好的解决，其是一种全新的微创内固定技术，与传统的钢板内固定、外固定有着较大的差别[14]；同时其还具有切口闭合、防止出现骨盆外固定支架引发的皮肤针道感染、穿衣困难、腹部再手术入路受限制等相关并发症、操作简单、出血少等优势，并且可获得与外固定支架相同的临床治疗效果，但可降低手术部位疼痛发生率、并发症发生率以及相关病死率等；针对累及耻骨联合周围骨折可获得更加稳定的力学；同时国外研究学者经解剖学研究证实，治疗不稳定骨盆前环骨折应用经皮钢板桥接内固定技术[15]，不会增加髂腹股沟神经、股神经、股外侧皮神经、髂腹下神经、股动静脉等骨盆周围血管神经损伤的风险，同时在放入内固定时可对精索、圆韧带等部位进行直视，从而可较好的避开，从而证实了此项内固定技术的有效性以及安全性，不过其由于皮下置入钢板可导致皮肤撞击、疼痛等不适现象的出现[16]。
3结论
综上所述，微创内固定用于骨盆前环骨折的治疗，属于一种较为全新的外科治疗手术，目前临床上尚未对其适应证进行完全的掌握，因此需要临床经验较为丰富的医师借助影像学检查结果从而选择最佳的治疗方案；并且由于解剖学研究以及影像学研究的不断发展，会使得微创内固定技术在临床骨盆前环骨折的治疗中得到更为广泛的使用，同时对已知技术的缺陷以及手术可带来不良反应进行不断的改进和降低。
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