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摘要：随着经济发展，我国城市出现了明显的发展，加之社会老龄化的不断加深，临床中髋臼骨折的发生率出现了明显的提高，目前临床中主要采用手术的方式对患者进行治疗，目前临床中针对髋臼骨折所能够采用的入路方式较多，所以应当根据患者的情况以及医院的能力选择合适的方式进行入路工作，以保证患者治疗工作的顺利进行，降低并发症发生的几率。在传统的手术中一般会选择广泛的显露作为展现视野的手段，但是在实践中则发现广泛的显露会导致患者并发症发生率以及死亡率出现明显的提高，不利于临床治疗以及康复工作，因此在临床中应当在保证手术视野的前提下，采用创伤较小的入路，以保证患者的健康。本文就对目前临床中髋臼骨折手术前路入路的相关情况进行了阐述分析。
关键词：髋臼骨折；手术前路入路；髂腹股沟入路；STOPPA入路；腹直肌外侧入路
本文引用格式：韦小蕊.探讨髋臼骨折手术前路入路的研究现状[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(56):30-31.
Current Status of Research on Anterior Approach for Acetabular Fractures
WEI Xiao-rui
(Nanning Hezheng Hospital,Nanning,Guangxi,China)
ABSTRACT:With the development of the economy,China's cities have developed significantly.In addition,the aging of the society has deepened,and the incidence of acetabular fractures has increased significantly in clinical practice.At present,the patients are mainly treated by surgery.At present,there are many ways to adopt acetabular fractures in clinical practice,so the appropriate way should be selected according to the patient's condition and the ability of the hospital to ensure the smooth progress of the patient's treatment and reduce the complications.probability.In traditional surgery,extensive exposure is generally chosen as a means of visualizing the field of vision,but in practice it has been found that extensive exposure leads to a significant increase in the incidence of complications and mortality,which is detrimental to clinical treatment and rehabilitation.In the clinical situation,under the premise of ensuring the surgical field of vision,a less traumatic approach should be adopted to ensure the health of the patient.This article analyzes the current situation of anterior approach for acetabular fractures in clinical practice.
KEY WORDS:Acetabular fracture;Anterior approach;Sacral inguinal approach;STOPPA approach;Lateral rectus abdominis approach
0引言
经济的不断发展，使得我国社会呈现出明显发展的趋势，城市交通随之出现了明显的变化，其在为居民带来便利的同时，也使得各种问题的发生率呈现出明显增长的趋势，髋臼骨折就是其中较为典型的一种情况，加之临床中髋臼骨折患者的情况存在明显的不同，需要临床中医生根据患者实际的情况制定相应的临床手术方案，以保证患者的治疗和康复效果[1]。而髋臼骨折患者的手术入路的选择对于其关节功能复位的质量以及预后的情况起着决定性的作用，而复杂髋臼骨折手术的重点则是保证患者的骨折部位以及相邻结构能够得到良好的暴露[2]。在传统的手术中一般会选择广泛的显露作为展现视野的手段，但是在实践中则发现广泛的显露会导致患者并发症发生率以及死亡率出现明显的提高，不利于临床治疗以及康复工作，因此在临床中应当在保证手术视野的前提下，采用创伤较小的入路，以保证患者的健康[3]。也有研究显示，采用良好恰当的手术入路，对于患者治疗效果和康复效果的提高具有十分积极的意义。本文就对目前临床中髋臼骨折手术前路入路的相关研究进行了简单的阐述和分析。
1髂腹股沟入路
髂腹股沟入路是在1961年由Letournal所提出，其认为该入路方式能够处理几乎所有的髋臼骨折股骨头中心脱位，主要包括前柱、前臂以及前柱加后半横，但是多数情况中是被用于前柱和后柱。在该手术中一般通过3个窗口进行相关的操作，一是通过外侧窗口显露患者的髂窝；二是通过中间窗口进入患者的骨盆缘；三是通过内侧窗口显露患者的耻骨支以及耻骨后[4]。在该入路中，切口一般会平行于患者的皮肤纹路并且不会切开患者的关节囊、也不会剥离患者的臀肌，因此不会对患者的关节活动造成影响，造成的手术损伤也较小，术后则能够保证患者的股骨头血运，患者的关节功能恢复情况较为良好，恢复速度也较快[5]。在临床中，该入路方式能够根据患者的情况在任意窗口中进行操作，能够更加有效地针对患者的情况展开相应的工作，对于患者的康复和治疗具有十分积极的作用，能够降低一些不必要的操作，降低患者的不适感；但是该入路方式并不是完美无缺的，一方面该入路需要通过多个窗口进行相关的操作，以保证患者的手术效果，使得手术的操作难度提高，而另一方面，操作中需要对患者的腹股沟管进行一定的处理，临床手术时间较长，同时要保证有效的操作，需要较长的时间；因此在临床中，即使是拥有一定经验的医师也有可能发生骨神经损伤、血栓形成等手术并发症，影响患者的康复和治疗[6]。在临床中患者的手术过程是由前到后，该过程中会出现髋臼四边体显露以及固定等问题，同时在临床中患者的前柱形态多半不规则，需要采用钢板依照患者的骨折情况进行塑形等工作，因此临床操作一般较为复杂，操作过程中则容易导致拉力螺钉或者普通螺钉直接进入患者的关节，导致多种并发症出现[7]。如果临床中患者的骨折情况直接累及了双侧髋臼，需要采用双侧髂腹股沟入路，该入路则会使得患者留下较长的瘢痕，影响患者的美观，因此患者的接受性较低。该入路的切口闭合难度也较大，容易导致患者出现下腹壁损伤、腹壁疝等情况。
2STOPPA入路
STOPPA入路早期被应用于普外科腹股沟疝手术之中，之后1994年在Cole等人的改良中，才开始被应用与髋臼骨折的治疗之中，但是仍旧没有进行广泛的应用，直到近几年才在临床中得到了较为广泛的应用[8]。该入路在临床中的操作较为简便，既不需要对患者的股骨沟管进行处理，也不需要显露患者的股鞘、髂腰肌等重要部位，能够暴露患者的真骨盆缘，使得其骨盆以及相关部位能够有效得到掌握，没有软组织进行遮掩，使得手术的安全性得到了提高，操作也更为简便，同时手术中能够直接观察到患者的耻骨体到骶髂关节之间，能够保证有效观察患者的四边体以及后柱骨折的相关情况，对于患者的骨折复位以及固定工作具有十分积极的作用[9]。骨折移位是临床中髋臼骨折患者较为多见的一种情况其可能会导致患者出现“死亡冠”血管的直接或者牵拉损伤，导致血管断端回缩至其盆腔或者闭膜管等位置，使得患者大出血的发生率出现明显的提高，需要进行结扎处理，而通过该入路则能够有效观察到患者“死亡冠”的吻合血管，针对情况进行处理，使得患者的术中出血和住院时间出现明显的降低。STOPPA入路也会使得患者的异位骨化发生率出现明显的降低，使得患者术后关节功能的恢复明显加快。另外，由于人体的骨盆前环的后缘较为平坦，因此只需要钢板在一个平面上预弯，需要塑形较少，放置钢板较为简便，只需进行单一Pfannenstiel切口即可完成双侧骨盆环以及髋臼的复位和固定工作，能够降低患者的不适[10]。但是在临床中，该入路并没有办法使得患者的髂骨翼暴露，因此如果患者合并髂骨翼暴露则需要做其他切口，以完成操作；另一方面，在进行四边体的剥离时，较之髂腹股沟入路需要将闭孔神经血管束实行更多的夹拉，因此有较大可能导致患者出现损伤，影响治疗。同时在临床中也要注意，存在某些症状的患者并不适合采用该方法进行入路，主要为腹肌紧张[11]。
3腹直肌外侧入路
腹直肌外侧入路是由南方医科大学第三附属医院的樊仕才教授所发明创造的一种入路方式，经过研究显示该入路方式在临床中具有较强的实用性，引起了临床多数医生的兴趣。在该入路中，患者腹直肌外侧的切口能够根据患者的实际情况进行延长，因此对于骨折移位较为严重和肥胖患者较为实用，采用该入路能够使得患者从耻骨联合直到骶髂关节的全部半盆环的内面能够有效暴露，对于合并髂骨翼骨折的情况也能够有效解决。并且腹肌发达、膀胱病变等情况也不会对手术的效果造成影响[12]。该入路方式在临床中，仅靠医生个人无法有效完成相关的工作，需要由一名助手进行辅助，由助手使用鹅颈拉钩对患者的血管、神经等进行反复的牵拉，使得能够暴露不同的窗口来进行复位内固定术。
4扩大髂骨入路
该入路是用患者的髂后上棘进入，通过患者的髂前上棘，直到其股骨前外侧，临床中被主要应用于高位的双柱骨折之中，优点是手术视野暴露良好，便于进行复位工作，并且不会对患者的股骨血运造成影响，同时其缺点也较为明显，其创伤较大，会导致患者出现异位骨化等并发症，而术后则可能会对患者的股外侧皮神经和坐骨神经造成损伤，影响患者的康复。较之以上三种入路方式缺点过于明显，因此在临床中逐渐被弃用[13]。
5髂前上棘截骨入路
该入路是作弧形的皮肤切口，使得患者的髋关节能够充分显露，之后于Y型切口下支进行Smith-Petersen入路，腹直肌止点剥离，之后进行髂腰肌游离工作，观察患者内牵开关节囊肌肉后的暴露情况；向上对截骨后的髂前上棘以及缝匠肌止点进行牵拉，将阔筋膜张肌向外进行牵拉；之后使用撑开器将患者的主要骨折块复位，使用钢板进行内固定工作。该入路在临床中能够有效直视患者的髋关节，能够清楚地了解患者髋臼的复位情况，避免因为单纯术中C臂机观察所导致的误差，同时该入路也能够保证在臼顶骨折时使用内外板复位钳钳夹复位，对臼顶后上方进行钢板固定，以保证患者的安全。缺点是会导致患者的截骨创伤增加以及和髂腹股沟相同的缺点[14]。
6Salter入路
Salter入路是一种被用于先天性髋关节发育不良的治疗之中。其于患者的腹股沟入路，结合T形延伸以对患者的髋关节进行直视，然后通过缝匠肌以及阔筋膜张肌间隙，将其联合止点分离，再通过髂腹沟入路暴露骨盆内面，通过辅助髂骨入路暴露髋关节前方。与髂前上棘截骨入路相同，该入路法也能够有效处理患者的臼顶骨折情况，行直接固定和钢板固定，缺点是操作中会剥离患者的髂骨内外侧板，使得患者骨缺血和异位骨化的发生率增加[15]。
7小结
目前临床中针对髋臼骨折所能够采用的入路方式较多，所以应当根据患者的情况以及医院的能力选择合适的方式进行入路工作，以保证患者治疗工作的顺利进行，降低并发症发生的几率。
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