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摘要：目的探讨PDCA循环法在终末病历质量监控中的应用价值。方法选取我院收治的3906例住院患者，随机均等的分为两组，观察组采用PDCA循环法、对照组采用传统终末病历质控法，对比两组病历质量缺陷情况、病历完善度、返修情况等。结果观察组内容缺陷数、返修例数均明显低于对照组、终末病历完善例数明显高于对照组；观察组甲、乙级病历发生例数均明显优于对照组，组间差异具有统计学意义（均P<0.05）。结论终末病历质控中应用PDCA循环法科学改善终末病历完善度、减少乙级病历发生、杜绝丙级病历，控制病历返修比例，临床推广意义重大。
关键词：PDCA循环法；终末病历；质量监控
本文引用格式：杨瑞霞.探讨PDCA循环法在终末病历质量监控中对病历的完善程度及返修情况的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(55):210+212.
0引言
病案是医护人员对患者治疗过程的记录，是个性化治疗计划的重要载体。随着医疗纠纷数量的不断攀升和公民法律维权意识的愈发强化，病案质量的高低在司法途径中起着决定性的作用，因此提高终末病历质控意义重大。常规质控方式缺点明显，返修率高、终末病历完善度差。PDCA 主要以计划（Plan）- 执行（Do）- 检查（Check）- 处理（Action） 四个职能为主是科学性的管理方式，张艳丽 [1] 等通过围绕PDCA 循环如何促进持续改进，构建基于 PDCA 循环的管理机制，发现 PDCA 循环应用于医院管理具有重要意义。本研究通过对比研究的方式探析终末病历质控中 PDCA 循环法的优势，作如下研究。
1资料与方法
1.1一般资料。我院 2017 年 1 月至 2017 年 12 月收治的34352 份病历中随机抽取 3906 份病历作为研究对象，3906 份病历中涵盖医院内、外、妇、儿科 35 个临床科室。按照随机数字表法将所有患者随机均分成观察组与对照组，每组各1953 例。
1.2方法
1.2.1对照组病历质控采用常规三级质控法。一级质控由住院医师负责，以病历书写质量为目的；二级质控由科室质控小组负责，加强病历质量的全面监控；三级质控由病案科负责， 加强终末病历质量管理。
1.2.2观察组患者采用PDCA 循环法[2]：① Plan：利用文字、图片、多媒体媒介等多种形式宣扬终末病历质控工作，并将终末病历质控的终极目标传达给医护人员，落实个人责任制， 并根据相关工作经验拟定计划。② Do：管理人员需完善管理制度，根据计划合理利用人力资源，并开展基本知识、技能、操作流程（病历书写等）、规章制度等方面的培训，确保病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，增强终末病历质控人员的综合素质。终末病历质控部门以“分工明确， 责任落实”为依据制定管理制度和规范，保证有理可循，有据可依。成立终末病历质控检查监督小组，定期或不定期的对终末病历质控工作进行检查整改，及时发现和纠正，确保病历各个流程的规范性及正确性。③ Check：成立质量评估、监管小组，严格按照医院评审及相关标准对前两阶段的执行情况进行评估，相关问题系统分类，并及时反馈到病历管理部门，确保整改时效性。④ Action：利用数据表等汇总分析质控结果，将质控个性及共性问题在全院各层级医师间进行通报，并抄送给相关科室。总结每个阶段发现的问题，并通过组间讨论、例会分析进行具体整改。
1.3评价指标。对比分析两组患者终末病历质量具体缺陷、终末病历质量控制完善情况和返修情况、终末病历等级分布情况。病历分级以书写质量判定，采用百分制，总分为 100 分， 甲级病历≥90 分，90 分> 乙级病历≥80 分，丙级病历 <80 分。
1.4统计学分析。采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析和比较； 其中计数资料以百分比表示，本组研究指标关于率的比较，均采用卡方检测分析。P< 0.05，表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者终末病历质量具体缺陷情况。两组统计多项并按缺陷，其中观察组查出 179（9.17％）项内容缺陷，而对照组共查出 1144（58.58%）项缺陷，差异具有统计学意义（均P< 0.05），见表 1。
2.2两组患者终末病历等级分布及终末病历质控情况。实施PDCA 循环法的观察组患者甲、乙级病历发生例数明显优于对照组；观察组终末病历完善例数明显高于对照组，返修例数低于对照组，差异具有统计学意义（均P< 0.05），见表 2。
3讨论
病历是医院管理、评价医疗质量的重要信息来源和管理依据。通过分析，我们发现病历质量仍然不容乐观。PDCA循环管理经过实践逐步完善、逐步证实有效的一种病历管理办法，在医院临床实践中得以广泛应用。王素娟[3]等研究证实，PDCA在我国医院管理领域应用越来越广泛，其在临床内、外、妇、儿科临床治疗方面均取得了非常好的管理成效。
通过分析我院3096例病历资料结果发现，病程记录是缺陷发生最多的内容。我院病程记录主要体现在病例特点、诊断依据、医护审签、重要检查结果异常分析、相应处理意见、出院记录缺失等方面。而病案首页缺陷体现为首页信息填写错误或漏填，如手术操作名称与麻醉记录单不一致，损伤中毒外部原因、抢救成功次数等重要的诊疗信息填写错误。笔者认为各级医护负责人监控松散，责任混淆、科室相关素养缺失等是导致病历缺陷的主要因素。通过PDCA管理，观察组终末病历完善例数明显高于对照组、返修比例显著低于对照组。终末病历总缺陷率降低了49.41%，杜绝丙级病历发生，可见PDCA在提升整体病历质量方面优势明显。PDCA通过分析、通报、讨论和反馈过程，增强科室重视意识、使终末病历出科质控责任切实履行。条理规范化工作方式和流程，提高病历书写质量。同时PDCA检查不仅降低错误发生率，也能够保障信息完整性和可靠性，确保问题发生时核对及处理的及时性，提高医护人员的专业性，降低反复工作额外产生的工作量，减轻医护人员负担及压力。科室开展PDCA循环病历质控精细化管理是医院管理工作的必然环节及基础，是建立健全病历相关工作者内涵质量提高的重要保证，是消除医患纠纷，改善护患关系的前提条件，更是建立医疗质量管理体系良性循环的科学化桥梁[4]。
综上所述，终末病历质控中应用PDCA循环法科学改善终末病历完善度、降低乙级病历，杜绝丙级病历发生、控制病历返修比例，临床推广意义重大。
参考文献
[1]张艳丽,王圣友,王吉善,等.PDCA应用于医院管理的价值分析[J].中国卫生质量管理,2015,22(3):4-5.
[2]李博,邱彩霞,李万乐.PDCA循环法在终末病案初级质控中的应用[J].现代医院,2018,18(6):867-869,874.
[3]王素娟,张海莹,黄国英.PDCA循环在我院管理考核体系建立和实践中的应用[J].中华医院管理杂志,2013,29(2):156-158.
[4]胡海燕,刘亚孔.病案回收时开展终末病案初级质控PDCA的效果分析[J].中国病历,2017,18(10):8-11.
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