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关键词：妊娠；ITP；血小板减少
本文引用格式：王秀芳,叶敏青,代晨阳,等.妊娠合并重度ITP 1例报告及文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):321.
1病例报告
患者，28岁，G1P0，因“停经36+5周，不规律下腹痛7小时”于2018年08月21日入院。患者既往有血小板减少病史，2016年曾行骨穿提示：1.铁染色提示缺铁性贫血；2.血小板少见，可见幼巨产板现象，考虑免疫血小板减少症，予强的松等对症治疗后血小板升至正常值范围。患者此次妊娠定期产前检查，孕28周产前检查开始出现血小板下降，血小板(PLT)为21×109/L，予口服强的松25mg·qd对症治疗，后血小板波动在20~30×109/L，因治疗效果不佳在孕34周自行停药，后定期监测血小板至今，自觉无不适。入院后查体：生命体征平稳，四肢见少许散在出血点，躯干少见，心肺无异常，腹膨隆如孕周大小，偶可扪及宫缩，先露头，已入盆。阴检示宫口未开，宫颈管消退30%，先露-3。入院后予急查血常规示：PLT14×109/L，凝血功能未见明显异常，D-二聚体：940ng/mL。因患者既往有血小板减少病史，曾行骨髓穿刺考虑为免疫性血小板减少，现考虑“妊娠合并免疫性血小板减少症”。请血液科会诊后，暂予地塞米松磷酸钠注射液每日10mg静脉滴注，人免疫球蛋白每日20g冲击治疗3天，3天后复查PLT为31×109/L。入院后第四天自然临产，遂立即备血、开通两条静脉通道、静滴免疫球蛋白，急查血常规示：PLT为32×109/L，DIC全套：D-二聚体：1390ng/mL，活化部分凝血活酶时间：27.4sec，纤维蛋白原4.67g/l，纤维蛋白降解产物：5.35ug/mL。宫口开全后予地塞米松10mg静推，PLT 2个单位静脉滴注，约2小时后患者因胎心频繁变异减速予使用阴道助产顺利娩出一活女婴，体重2.6kg，Apgar评分：9'-10'-10'，产后1天复查PLT提示46×109/L。新生儿血小板计数正常，无颅内出血等并发症。产后随访2个月患者血小板波动在（30-40）×109/L，无特殊不适。
2讨论
免疫性血小板减少症(ITP)是妊娠期血小板减少疾病中罕见但重要的原因之一，其在一般人群中总的发病率约0.1%~0.2%[1]。其发病机制与机体自身免疫性疾病相关，主要产生抗血小板抗体可能使母体与胎儿血小板下降，严重时可导致围产期母儿发病率和死亡率增加。因此，及早诊断及干预妊娠合并ITP，对于我们临床医生而言尤为重要。
2.1妊娠合并ITP的诊断
妊娠合并ITP的诊断目前仍以排除性诊断为主。诊断并不难，主要是与其他在孕期引起血小板减少的疾病相鉴别，特别易与妊娠期血小板减少症（GT）相混淆。除了血常规检查，还可做血小板抗体测定，ITP者可能出现抗体升高，必要时可行骨髓穿剌。GT患者妊娠前无血小板减少病史，多数在妊娠中晚期出现血小板减少，无其他合并症，血小板计数多在(70-100)×109/L之间，分娩后血小板多在短期内恢复正常。而妊娠合并ITP患者妊娠前常有血小板减少史，妊娠早期即发现血小板减少，多数患者血小板计数低于（50-10）×109/L，产后血小板仍持续减少[2]。本例患者为28岁初产妇，2年前诊断为ITP，孕28周于我院产检发现PLT严重减少，产后随访该患者血小板仍未恢复正常，基本符合妊娠合并ITP诊断。
2.2妊娠合并ITP的治疗
研究表明，怀孕期间大多数ITP患者并不需要妊娠治疗，并保持稳定的血小板计数[3]，但需要定期监测，一旦血小板计数<30×109/L或伴有出血倾向时则需积极治疗。目前大多数指南仍认为孕妇ITP的一线治疗方法是皮质类固醇激素和静脉使用免疫球蛋白。对ITP的成人，通常推荐初始治疗采用泼尼松0.5-2mg/kg的剂量。静脉内免疫球蛋白通常用于对皮质激素反应不佳、使用皮质激素有严重副反应以及需要迅速升高血小板的情况。对于一线治疗失败的ITP患者可考虑脾切除。而血小板制剂常用于重度血小板减少，有明显出血倾向，或者分娩及手术前的患者，是短时间内提高PLT数量最有效的办法，输注后血小板仅可短时间维持[4]。本病例患者在孕期尽管有口服类固醇，但效果不佳，但由于患者血小板维持在一定范围内，且无出血倾向，遂未予特殊处理，后患者因先兆早产来我院就诊，急查PLT仅为14×109/L，无明显出血倾向，考虑短时间内可能出现产程发动，故严密监测血小板情况，并予激素及免疫球蛋白积极提升血小板。入院第四天产程发动，在密切胎心情况下快速输注PLT减少出血，产后及时使用缩宫素等促进子宫收缩，使母婴安全渡过分娩期。
2.3妊娠合并ITP的分娩方式
据各项研究表明，妊娠合并ITP分娩方式并不影响新生儿颅内出血等出血性并发症，现已明确提出分娩方式取决于产科指征，尚无常规采用剖宫产的证据，且尽量避免复杂的器械助产，如胎吸、产钳助产等[5]。本例孕妇入院后综合评估骨盆条件佳，胎位正常，估计本次胎儿体重不超过4000g，故选择阴道试产，后孕妇及新生儿成功度过分娩期，而新生儿也未出现颅内出血，再次证实ITP患者经阴道分娩不会增加新生儿颅内出血。
综上所述，妊娠合并ITP是产科常见的出血性疾病之一，严重时会影响母胎安全。通过本文病例的学习及相关文献的回顾，再次告诫我们在临床上应加强对ITP患者孕期监护和管理，及时发现病情变化及给予安全有效的治疗方案，适时适式终止妊娠，降低妊娠期出血风险，为母婴安全保驾护航。
参考文献
[1]唐祖献,韦凤金.妊娠合并ITP的诊断进展及治疗分析[J].中外医学研究,2016,14(17):154-155.
[2]陈叙,贾艳菊.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜对母胎的影响及诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(10):952-956.
[3]Webert KE,Mittal R,Sigouin C,et al.A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Blood,2003,102:4306.
[4]Practice Bulletin No.166:Thrombocytopenia in Pregnancy[J].Obstetrics& Gynecology,2016,128(3):e43-e53.
[5]徐雪,梁梅英,郭天元.2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”解读[J].中华围产医学杂志,2015(4):246-251.
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