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摘要：目的探讨人参四物汤治疗心肌炎后心律失常的中医病因病机、辨证论治，为临床治疗心肌炎提供参考依据。方法学习总结张世亮教授运用人参四物汤加减方治疗心肌炎后心律失常的临证经验。结果运用人参四物汤加减方辩证治疗心肌炎后心律失常一例。结论人参四物汤加减方治疗心肌炎后心律失常疗效显著。
关键词：人参四物汤；心肌炎；心律失常
本文引用格式：宋艺璇,张世亮.人参四物汤加减方治疗心肌炎后心律失常验案1则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):316.
0引言
心肌炎是心肌的炎症性疾病，柯萨奇 B 组病毒是最为常见的致病因素，其发病机制为病毒直接作用或与机体的免疫反应共同作用造成心肌直接损害。临床表现轻重不同，多数患者发病前 3 周可有上呼吸道感染及消化道症状，而后可有胸闷、心慌、呼吸困难、昏厥甚至猝死等症状，根据其典型的前驱感染史、相应的临床表现及体征、心电图、心肌酶学检查或超声心动图、CMR 显示的心肌损伤证据应考虑此诊断。目前病毒性心肌炎尚无特异性治疗， 所以极易延误诊治，形成后遗症。其中，患者绝大部分以心律失常为主诉或首见症状。
1病因病机
本病属祖国医学“心悸”、“怔仲”范畴。心悸本虚标实，气血阴阳亏虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标。关于心悸病因病机，《素问·至真要大论》曰：“太阳司天，寒淫所胜，……心澹澹大动，胸胁胃脘不安……”，“心澹澹大动”指为患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。张世亮教授认为本病证应属心跳如水波摇动。此段论述了运气主病，寒邪太过反生热病，寒极生热， 火不胜水，阳气浮动，则可见心跳剧烈之症。张仲景认为发汗太过、 水饮、虚劳、惊扰等为心悸的主要原因，而其主要病机为心阳不足、 心脾两虚、阴阳两虚、水饮内停、阳气郁滞、少阳枢机不利等。例如《伤寒论》64 条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”本条为发汗过多损伤心阳，致使心阳不足而致悸的论述。《伤寒论》49 条：“脉浮数者……若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。”伤寒客于太阳，医反苦寒攻下，导致身重心悸，是为误治，此时必不可应用过汗之法，应以“遍身微似有汗” 为度，否则伤及心阳致悸。方用桂枝甘草汤辛甘化阳，以达温补心阳之效。隋代巢元方《诸病源候论》总结病因可大致分为外感风邪、劳倦损伤、伤寒后误汗误下、服食不当、脚气病久、虚劳、金创失血过多、产后气血虚弱等。[1] 病机可以分为心气虚与心血虚。杨士瀛《仁斋直指方·惊悸方论》：“人之所主者心，心之所养者血。心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。曰惊曰悸，其可无辨乎？ 惊者，恐怖之谓；悸者，征松之谓。”中认为血虚是导致惊悸的主要原因。《圣济总录·卷第九十虚劳门·虚劳惊悸论》曰：“心气不足，心下有停水也，心藏神，其主脉，若劳伤血脉，致心气不足，因为邪 气所乘，则令人精神惊惕悸动不定，若水停心下，水气乘心，亦令悸也。”[2] 此段论述了虚劳致悸的病机过程。
2病案举隅
李某，27 岁，女，2019.2.18 初诊，主诉发作性心慌 3 年，加重 2周。现病史：患者 3 年前受风受凉后，出现发热、鼻塞、喷嚏、流涕、汗出、咳嗽、咳痰、咽痛、咽痒、全身酸痛等症状，自服“对乙酰氨基酚片、莲花清瘟颗粒”后，热已退，余症状缓解不明显，后于当地诊所行输液治疗，病情仍不缓解，随后出现心慌、胸闷、气短、乏力、心跳顿停感等症状，后多次入院治疗，效不佳。2 周前，因劳累后出现心慌等症状加重，未行特殊处理。现患者心慌伴乏力、气短，汗出，面色晄白，偶胸闷，入眠困难，眠浅易醒，纳尚可，二便可，舌淡胖苔薄白有齿痕，边有瘀点，脉细、结代。辅助检查：2019.1.31 动态心电图：偶发房性早搏，有时成对出现；多发室性早搏，有时呈间位。2019.2.18 心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度）。2019.2.18 心肌酶、肌钙蛋白未见异常。本病证属气血亏虚兼有血瘀，治宜益气养血活血。西医诊断为：心肌炎后遗症。 方用人参四物汤加减，人参 12g、当归 12g、川芎 15g、赤芍 12g、熟地 9g、龙眼肉 30g、茵陈 15g、黄连 12g、煅牡蛎 20g、甘松 12g、五味子 10g、麦冬 15g、附子 9g（先煎 1 小时）、炒苍术 15g、炒白术 15g、三七粉 6g、丹参 30g、首乌藤 12g。上方 7 付，水煎服，日一剂，早晚分服。
2019.2.25 复诊，患者心慌等症状较前缓解，乏力症状减轻，睡眠状况较前好转，但患诉大便质稍硬。予上方人参减至 10g，附子减至 6g，加沙参 15g、酒军 9g。继服 14 剂。
2019.3.11 三诊，患者上述症状基本改善，心慌次数大大减少， 余症状均消失，舌质转为淡红，瘀点减轻，脉细无结代。继服上方14 付。后随访患者 1 月，心悸、胸闷、乏力等症状均未再发作。
3病案分析
患者为青年女性，因受风受凉后致风寒感冒，风寒感冒迁延不愈而致心悸。风寒之邪，由血脉内侵于心耗伤心气，久则血虚，心之气血不足，心失所养，故而心之搏动紊乱。选用人参四物汤加减， 中药用人参、当归、川芎、赤芍、熟地、龙眼肉、茵陈、黄连、煅牡蛎、 甘松、五味子、麦冬、附子、炒苍术、炒白术、三七粉、丹参、首乌藤。 人参最早见于《神农本草经》，又名人衔、鬼盖，列为上品，古称“为治虚劳内伤第一要药”[3]，方中人参为君大补元气，益气养心。当归、三七、丹参共奏补血活血之功。川芎辛温香燥，为血中气药，既能行散，又入血分。赤芍活血祛瘀，熟地滋阴补血，益精填髓，龙眼肉补益心脾，养血宁神，茵陈清利湿热，黄连入心经，泻心火，除脾胃中湿热，《直指方》中杨氏曾用黄连、朱砂、甘草三味组成黄连安神丸治心烦懊依反复。煅牡蛎收敛固表敛汗、镇静安神。甘松理气止痛、开郁醒脾，现代药理研究认为其有抗心律失常、镇静解压、 抗菌消炎等作用。五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心。麦冬养阴生津，清心除烦，《本草蒙筌》[4] 载“味甘、微苦、气平，微寒。降也， 阳中微阴。”附子温中散寒止痛，补火助阳，回阳救逆。苍术、白术合用益气健脾燥湿，脾健则气血生化得源。全方阴阳共济，寒热功用，共奏补气养血、化瘀定悸之功。
参考文献
[1]魏明 . 心悸病证的古今文献研究 [D]. 北京中医药大学 ,2011.
[2]赵佶 . 圣济总录 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 ,1982:85.
[3]周凤梧 . 古今药方纵横 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 ,1987:263.
[4]陈嘉谟 . 本草蒙筌 [M]. 王淑民 , 陈湘萍 , 周超凡 , 点校 . 北京 : 人民卫生出版社 ,1990.
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