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摘要：随着快速康复外科的发展，围术期低体温受到广泛重视。研究显示30岁后年龄越大基础代谢率越低，平均每年降低1%。对于老年人，产热减少散热增加、体温代偿功能相对较差。且前列腺电切手术大都为老年人同时需要大量的灌洗液，而灌洗液会带走人体大量的热量。因此围术期低体温在前列腺电切手术中更值得关注，本文主要通过对前列腺电切手术围术期低体温的原因、机制和不良后果进行分析从而为围术期低体温的预防与治疗做好基础。
关键词：低体温；老年人；前列腺电切手术
本文引用格式：王蕊珍,郑军,薛娜.前列腺电切手术围术期低体温研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):131,133.
Research Progress of Perioperative Hypothermia in Transurethral Resection of Prostate
WANG Rui-zhen,ZHENG Jun,XUE Na
(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Yan’an University,Yan’an Shaanxi)
ABSTRACT:With the development of rapid rehabilitation surgery,perioperative hypothermia has received extensive attention.Studies have shown that the older you are after 30,the lower your basal metabolic rate is,with an average decrease of 1%per year.For the elderly,reduced heat production,increased heat dissipation,temperature compensation function is relatively poor.And most of the electrosurgical prostatectomy for the elderly at the same time need a lot of lavage fluid,and lavage fluid will take away a lot of body heat.Therefore,perioperative hypothermia is more worthy of attention in electrosurgical prostatectomy.In this paper,the causes,mechanism and adverse consequences of perioperative hypothermia in electrosurgical prostatectomy were analyzed,so as to lay a good foundation for the prevention and treatment of perioperative hypothermia.
KEY WORDS:Hypothermia;Elderly;Transurethral resection of prostate
0引言
人体核心部分的温度称为体核温度（core temperature）。核心温度代表高度灌注组织的温度，主要是躯干和头部。围术期低体温的定义均为：当身体核心温度（core body temperature，CBT)低于36℃时即为围术期低体温。老年人由于自身体温调节的特点，其体温很容易受到手术室环境温度的影响。围术期术中意外的低体温会影响机体各个系统如对麻醉药物的代谢、心血管系统等，较轻时会延长术后康复的时间，严重时可危及生命[1]。现将前列腺电切手术围术期低体温发生的原因机制及导致不良后果予以分析。
1正常情况下的体温
1.1正常体温调节及体温调节基本方式
核心温度是随着环境温度的变化而变化。在寒冷环境中核心部分的区域缩小，主要集中在头部和胸腹腔内脏。在手术室这个特殊环境中，主要是自主性体温调节通过反馈控制系统对体温调节。下丘脑PO/AH不仅能感测局部脑温度的变化，对丘脑以外如中脑、脊髓等的温度变化也能感应，此外PO/AH的温度敏感神经元还接受其他物质包括致热源、5-羟色胺等，引起体温调节反应。
1.2体温调节的过程
一种学说为体温调定点学说，该理论认为当接收到皮肤感受器的冷或热信号通过神经如传人纤维传达到达体温调控中心如下丘脑，机体根据接收到的信号，从而产生自主性的体温调节或者行为性的体温调节[2]。
2围术期低体温发生的原因
2.1麻醉因素
2.1.1椎管内麻醉
椎管麻醉能使体温调节中枢的阈值增加0.2℃-4℃[3],而且会损害各种体温调节反应。椎管内麻醉大概阻滞身体上一半的感觉和运动神经,使肌肉不能运动产热。冷感觉神经被阻滞不能传入，一部分交感神经被阻滞后相应区域的血管扩张，这几种机理共同作用使散热增加,产热减少，体温下降。[4]还有一点是阻滞区域皮肤感觉的异常升高,使中枢体温调节系统发生错误的判断,而对实际上是低于正常的中心体温不发生反应,造体温的成进一步下降。
2.1.2全身性麻醉
全麻期间自主神经热调节防御，包括出汗，动静脉分流血管收缩和颤抖，都会被抑制[5]。全身麻醉后体温变化分为三个过程。
（1）全麻抑制中枢体温调节反射，引起血管扩张，机体热量再分布；
（2）手术室温度较低，机体通过各种散热方式向外界散发热量，产热小于散热从而使体温缓慢线性下降；（3）体温逐渐达平衡，此时低体温刺激机体产生各种反应使散热和产热达到平衡[6]。研究显示，诱导后第1小时平均最低核心温度为（35.7±0.6）°C，诱导后45min达到核心温度阈值<36°C的患者占64%；29%的患者达到<35.5°C的核心温度阈值，近半数患者的核心温度持续低于36°C>1小时，20%的患者低于35.5°C超过1小时[7]。
2.2手术室温度环境的影响
手术室适宜温度，相对于患者是偏低的；同时手术之前患者需要暴露大面积的皮肤，手术部位以及周边部位进行消毒还有消毒液的蒸发会带走大量热量。
2.3输液及冲洗液的影响
前列腺电切术需要大量的冲洗液。在灌洗时，静脉窦开放，灌洗液经静脉窦进入人体的血液循环，冲洗液由体内流出时带走大量的热量，核心温度降低[8]。静脉输入的液体也会有影响，研究显示静脉输注1L的晶体溶液或者输注1U的冰冻血浆，体温下降约0.25℃。
2.4病人自身因素的影响
年龄由于老年人自身代谢特点，从而患者低体温发生率更高，体温恢复时间也更长;婴幼儿，易发生低体温；人体的BMI其值越大，散热越快，但是脂肪具有护作用，体温降低不是很明显[9]；与此同时代谢基础性疾病的患者体温变化也是比较大。
3低体温导致的不良后果
3.1增加术后感染率
麻醉和外科手术常见的严重的并发症包括伤口感染，轻微的围手术期体温过低,通过触发热调节血管收缩来促进手术伤口感染，从而降低皮下氧张力。中性粒细胞的氧化杀伤作用离不开组织中的氧，氧水平的降低会降低杀伤作用并通过减少胶原沉积降低愈合伤口的强度；同时还可以直接损害免疫功能例如粒细胞的吞噬、趋化巨噬细胞的运动和抗体的生成等。瘢痕的形成需要大量的脯氨酸和赖氨酸的羟化，以形成胶原链之间的交联，从而使伤口愈合后具有抗牵拉强度，而这一反应的羟化酶依赖于氧分压[10]。国外研究显示低温时，炎性因子IL-6在3、7、14天表达水平较高[11]。有研究显示，在结肠手术中，机体的核心温度低于1.9℃，伤口感染的发生率将增加3倍。
3.2影响麻醉药物的代谢
低体温会改变各种麻醉剂的药代和药效动力学，体内大多酶都是温度敏感型的，而各种麻醉药物是通过酶进行代谢，因此延长麻醉药的作用时间。常用的静脉麻醉药物丙泊酚的血浆浓度会受到体温影响，有研究显示机体的核心温度降低3℃会使丙泊酚的血浆浓度增加30%。芬太尼的血浆浓度也与温度有关，体温同样降低3℃其稳定血浆浓度增加5%。在亚低温的患者中，维库溴铵的作用时间超过了2倍。而对于挥发性麻醉剂，例如氟烷和异氟醚，低温则会改变其最低肺泡浓度，在幼儿麻醉中，核心温度每降低1℃，异氟醚的MAC降低5.1%[12]。同时人的记忆力会在机体温度为34℃时减退甚至消失,低温具有一定的麻醉作用。
3.3对凝血系统的影响
低温对凝血系统的影响可能与血小板、凝血因子功能和纤溶活性等几方面因素有关。有人认为低温能够改变血小板的结构形态，体外低温能够激活GPIIb-IIIa受体，增强其与纤维蛋白原的结合。凝血的过程是各种酶促反应，当体温降低时会影响各种凝血酶的活性，从而使凝血过程延长。体温35℃左右时生理学凝血机制将发生改变，血小板功能减低增加输血的可能性，国外相关研究显示当核心温度降至32℃时，血小板计数约下降70%，这种减少是由于脾内血小板聚集所致。[13]通过血栓弹力图检测研究体温改变对凝血影响的结果显示:体温从36℃逐渐降32℃，血小板活性和血浆凝固逐渐降低，低温虽然对血凝块的速度有影响，但是对血凝块的质量并没有大的影响。
3.4对循环系统的影响
对于其他系统，心血管系统的影响更为重要。人体体温低于30℃可致神经反射消失，心脏兴奋传导系统出现功能障碍，可发生心室纤维性颤动，当降至28℃，则心脏活动停止。亚低温会使患者术后心肌不良事件发生三倍。低体温可以诱发心律失常、增加心肌缺血的概率同时也可以引起心肌梗死。低体温通过神经和肾上腺髓质的反应，使外周血管收缩引起高血压，从而导致心脏代谢的紊乱结局为心肌缺血或者心肌梗死。[14]轻度低体温在短时间内可以兴奋心血管系统；随着体温的持续降低，从低体温早期阶段进入低体温中、重度阶段时，低温利尿作用致使机体血容量不足，从而加剧了低体温患者的心血管衰竭。[15]人体较长时间处在寒冷环境下，体内代谢中各种酶的活性会有所降低；抗利尿激素与其受体数量均有所减少，其导致的低温利尿作用，致使机体的热量进一步丢失。
3.5颤抖
大多数患者在术后转归恢复中，由于术中低体温的发生则会产生颤抖反应，是一个产热反应对于病人来说是一个非常不舒服的体验，不仅会增加伤口的疼痛感，而且会增加代谢和氧耗。[16]对于有限呼吸储备的患者来说是非常危险的。
4展望
近年来随着快速康复外科理念的普及，围术期体温管理已经成为ERAS理念中的重要环节。而对于具体手术麻醉方法什么时候采取保温措施采取怎样的保温措施以避免围术期低体温造成的不良后果，仍需要大量的数据与研究。言而总之围术期低体温的防治对于患者的预后和提高术后生活质量十分必要。
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