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摘要：非甾体抗炎药（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是用于减少急性疼痛的最广泛的处方药，并且经常用于改善镇痛效果，减少阿片类药物的消耗，加速术后恢复[1-3]。通常来说NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）的两种同工酶COX-1，COX-2，来发挥解热镇痛抗炎作用。COX-1的抑制剂有潜在不利影响，比如胃溃疡和出血，抗血小板聚集加剧出血风险，并且影响肾功能，由于这些副作用，许多外科手术患者中限制使用NSAIDs[3,4]。因此，已经开发出选择性抑制COX-2的新型NSAIDs抑制剂以减少这些副作用，且具有与常规NSAIDs类似的功效[5]。研究表明COX-2抑制剂在非心脏手术的术后镇痛有效和安全的[2,6,7]。帕瑞昔布钠就是其中之一，它是首个可以静脉和肌肉注射的选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，被广泛用于术后镇痛。本文对最近5年（2014年1月1日至2019年1月1日）发表在PubMed和Springer上的外文文献作一综述。
关键词：帕瑞昔布钠；术后镇痛；麻醉
本文引用格式：吕治新,都义日,于建设.帕瑞昔布钠在术后镇痛中的应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):123-124.
1术后镇痛
大量研究表明，帕瑞昔布钠用于妇产科，骨科，耳鼻喉科，普外科等临床各科术后镇痛起到了良好的镇痛效果。
1.1耳鼻喉科
一项研究对18至55岁，体重指数（BMI）≤25，ASAI~II接受鼻内手术的64名患者随机分配分为2组，第一组麻醉诱导前15分钟接受静脉注射帕瑞考昔钠40 mg（n=31），第二组静脉注射安慰剂（生理盐水）2 mL（n=33）。使用视觉模拟评分（VAS）测量疼痛程度并在苏醒时记录，然后在术后1,2,4,6,8,12和24小时间隔记录。评估了安全性评估，包括恶心，呕吐，口干，嗜睡，尿潴留，呼吸抑制，手术部位出血等。记录患者对术后镇痛的满意度，并对两组进行比较。帕瑞昔布组术后1,2,4,6,8小时的VAS评分显着低于安慰剂组（P<0.05）。术后2,4,6小时P值分别为0.002，<0.001,0.001。认为术后镇痛“良好”或“优秀”的患者在帕瑞考昔组中为45.2%，在安慰剂组中为9.1%。两组均无严重副作用。[8]Li X等[9]将60名儿童（ASAI-III，年龄3至7岁，并计划在全身麻醉下进行扁桃体切除术）随机分配到两组，两组均在刚刚全身麻醉诱导后，一组静脉注射帕瑞昔布钠1 mg·kg-1（组P，n=30）另一组注射相同体积的盐水（组S，n=30）。对需要吗啡追加镇痛的患者数量，术后追加吗啡的总剂量，首次追加镇痛的时间，术后疼痛和镇静评分以及不良反应进行组间比较。S组（25/30,83%）需要追加吗啡镇痛的儿童多于P组（17/30,57%）[P=0.024]。S组首次追加镇痛药的平均（SD）时间短于P组[132（54）min vs 193（78）min）;P=0.001]。S组术后恶心呕吐（PONV）发生率高于P组[11/30（37%）vs 4/30（13%）;P=0.037]。结论：麻醉诱导后单次静脉注射帕瑞考昔钠1 mg·kg-1是控制术后疼痛的有效方法，还可以降低术后PONV发生率。
1.2妇产科
Arponrat,P等[10]将120名接受妇科手术的患者被随机分配到研究组和对照组。研究组（n=60）在手术前1小时接受40mg帕瑞考昔，对照组（n=60）接受安慰剂。记录3,6,12和24小时的术后视觉模拟评分（VAS），24小时内哌替啶消耗的频率和帕瑞昔布的副作用。研究组在3,6,12和24小时手术后的VAS显着低于对照组。安慰剂组的哌替啶消耗量显着高于研究组（分别为27.50±19.36和48.75±28.15 mg;P<0.001）。帕瑞昔布在此研究中没有副作用。静脉注射术后帕瑞昔布注射可缓解疼痛，减少哌替啶的摄入量。帕瑞昔布可以安全地用于妇科手术，以减轻术后疼痛。Parsons,B等[11]将患者年龄为18-80岁，ASAⅠ-Ⅲ，预计需要在院内进行镇痛治疗，术后疼痛至少需要3天，并且在手术后10天内出院后进行镇痛治疗，从麻醉中恢复后，符合条件的患者被随机分配到帕瑞昔布钠/伐地昔布（PAR/VAL）组和安慰剂组。PAR/VAL治疗包括最初静脉内注射（IV）40mg的PAR（第1天），此后每12小时（至第3天）20mg IV或肌肉内（IM）注射PAR，然后每12小时20mg口服VAL（直到第10天），总共有195名患者被纳入分析（PAR/VAL，n=98;安慰剂，n=97）。分析中包括的妇科手术类型如下：子宫（n=97），附件（n=9），其他（n=21），子宫和其他（n=12），附件和其他（n=1），子宫和附件（n=54），子宫，附件和其它（n=1）。接受PAR/VAL的患者中24小时疼痛评分的平均总疼痛强度显着低于接受安慰剂的患者。在第2天，PAR/VAL组的疼痛评分相对于安慰剂减少了21%（P<0.001）。类似的在第3天也明显减少23%，（P=0.004）。与安慰剂相比，PAR/VAL组的平均复合改良短暂疼痛量表-短期疼痛干扰功能评分也显着降低。相对于安慰剂，分数降低了29%（P第2天<0.001），第3天28%（绝对减少0.7分，P=0.013）。帕瑞昔布钠不仅在妇科术后镇痛方面有良好的作用，而且在妇科腹腔镜术后，也可以起到良好的镇痛作用[12]，可还以显著缓解腹腔镜术后肩痛[13]。在产科手术中，Inthigood等[14]将82名低风险足月孕妇被安排进行择期剖宫产。手术后2小时，受试者被随机分配接受静脉注射2mL（40mg）帕瑞考昔（研究组；n=41）或2 mL生理盐水溶液（对照组；n=41）。患者随机分组由医院的中央计算机系统确定。两组术后哌替啶总消耗量无显着差异（12.7±18.8 mg vs 8.3±16.7 mg；P>0.05）。与对照组相比，研究组在6小时内出现中度至重度术后疼痛（评分≥4）显着降低（0%对21.9%；P=0.002）。研究组患者满意度高于对照组患者（中值评分：8比6；P<0.01）。两组患者均未报告其指定干预的不良反应。
1.3骨科
一项研究[15]对96名进行经后路腰椎融合手术的患者，随机分成3组（n=32）。在切皮前30分钟分别给每组患者注射帕瑞考昔，酮咯酸和安慰剂。通过口头数字评分（verbal numerical rating score，0-10）评估术后疼痛控制的功效。并且监测术后阿片类药物消耗量，并发症和失血量。酮咯酸和帕瑞考昔组在麻醉恢复室（PACU）比对照组（P<0.05）显示出更好的早期术后镇痛效果。在任何时间点，酮咯酸和帕瑞昔布的疼痛评分之间没有差异。Diaz-Borjon,E.等[16]将接受各种骨科手术（包括膝关节、髋关节置换,上肢和下肢,脊柱）的276名患者分为两组（n=138），术后第一天静脉注射40mg帕瑞昔布钠，然后每12小时驻守20mg帕瑞昔布钠（IV或IM），直到第3天。第4至10天口服20mg伐地昔布，对照组在相同的时间使用同等剂量的安慰剂。若镇痛不完全可以追加吗啡。术后1到3天帕瑞昔布钠组疼痛评分明显低于对照组（P<0.01），吗啡追加镇痛量也少于对照组。并且在脊柱手术术前或者术后使用帕瑞昔布钠，不影响疼痛管理的安全性和镇痛效果[17]。
1.4胃肠科
Yang,X等[18]将90名患者在手术前随机分配到三个治疗组，并计划根据随机化接受不同的镇痛药物。我们在研究期间使用疼痛强度评分和不良事件评估患者的疼痛水平。接受静脉注射帕瑞昔布3天的组，继续口服塞来昔布4天，术后镇痛效果优于其他组。Essex,M[19]等对各种经开腹的胃肠道手术（包括结直肠，小肠，阑尾，胆囊，脾脏，胰腺，胃）的患者，麻醉苏醒后第一天静脉注射40mg帕瑞昔布钠，然后每12小时静脉或者肌注20mg帕瑞昔布钠，直到第3天，帕瑞昔布钠组的疼痛强度评分显著低于安慰剂组，吗啡消耗量也显著低于安慰剂组。然而，NSAIDs和COX-2抑制剂应该在结直肠手术中谨慎使用，因为它们被证明会增加吻合口漏的风险[20]。
1.5泌尿外科
一项研究对105名进行前列腺切除患者（64±7）岁随机接受帕瑞昔布钠和安慰剂治疗，并同时使用吗啡患者自控镇痛。帕瑞昔布显著减少阿片类药物用量（43±24.1 mg vs 57±28毫克，平均值±SD，P=0.02），以及降低的阿片类药物相关副作用（OR-SDS评分：0.3（0.075/0.51）对0.4（0.2/0.83），P=0.03）。[21]Jendoubi,A等[22]将61名成人患者，ASAI-II，在腰麻下接受经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），随机分配接受40 mg静脉注射帕瑞昔布（P组；n=29）和等量生理盐水对照组（C组；n=32）。比较视觉模拟评分（VAS），追加镇痛药的需求量以及相关并发症的发生率。与安慰剂相比，除第一小时外，P组的中位疼痛VAS评分始终低于C组。C组（16/32,50%）追加镇痛的患者多于P组（1/29）（P<0.001）。接受帕瑞昔布治疗的患者均未出现不良事件。而且，帕瑞昔布组在术后2,4,6和12小时显着降低与导尿管相关的膀胱不适症（CRBD）的发生率和严重程度（P<0.05）。
1.6胸外科
Lu,J等[23]将115名ASA I~II择期进行肺癌根治术的患者随机分入研究组和对照组。研究组患者术前给予帕瑞考昔钠40 mg加术后生理盐水2 mL，对照组患者术前给予生理盐水2 mL加术后帕瑞考昔钠40 mg。通过视觉模拟评分（VAS）评估术后1,2,4,8,12,24和48小时的疼痛状况，并通过激动评分评估苏醒期躁动状况。研究组和对照组在1,2,4,8,12,24和48 h后的VAS评分分别为[2.23±0.45,2.35±0.48,2.51±0.51,2.41±0.45,2.28±0.42,2.16±0.39，2.11±0.40]和[3.80±0.62,4.01±0.64,4.31±0.67,4.10±0.64,3.65±0.70,3.12±0.66,2.46±0.53]。研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的躁动率为24.44%（11/56），显著低于对照组的59.65%（P<0.05）。
1.7肝胆科
腹腔镜胆囊切除术是一种很常见的平诊或急诊手术，Huang,J等[12]做了一项关于腹腔镜手术的Meta分析，结果显示不管是术前还是术中注射40mg帕瑞昔布，LC术后都会提供良好的镇痛。Liu,Y等[24]将124名进行腹腔镜肝切除患者随机分为3组：芬太尼PCA组，静脉注射帕瑞昔布组和帕瑞昔布PCA泵组，结果显示使用帕瑞昔布作为术后镇痛的VAS评分最低（P<0.01）。对不能手术切除治疗的肝细胞癌（HCC）患者，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）是最主要的治疗方法。疼痛是TACE最常见的副作用之一。Lv,N等[25]将120名患者随机分配到帕瑞昔布钠组（实验组；n=60）或生理盐水组（对照组；n=60），在实验组（n=60），患者在TACE（T0）前1小时静脉内给予40 mg帕瑞考昔钠溶于3 mL0.9%氯化钠，TACE后每12 h一次，共2次，共5次剂量。在对照组（n=60）中，患者在相同时间点接受3 mL 0.9%氯化钠。疼痛评分和吗啡消耗量在实验组显着低于对照组（P<0.05）。实验组的生活质量评分明显优于对照组（P<0.05）。
2总结
由此可以总结，帕瑞昔布钠作为第一个可以静脉注射的COX-2抑制剂，镇痛效果良好，不良反应少，可以广泛的应用于外科手术术后急性疼痛的控制。但NSAIDs和COX-2抑制剂在结直肠手术中应谨慎使用，因为它们会增加吻合口漏的风险。
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