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摘要：目的对于我院2017年3月至2019年4月开展内镜粘膜下剥离术（ESD）、内镜粘膜下挖除术（ESE）、内镜下分片粘膜切除术（EPMR）、内镜下粘膜切除术（EMR）手术治疗发生消化道出血、消化道穿孔病例的治疗分析，旨在提高我院内镜下治疗水平。方法回顾性分析250例食管、胃、结肠ESE、ESD、EPMR、EMR手术患者，16例术中有出血，1例发生迟发性上消化道出血，2例术中主动穿孔、1例术后结肠穿孔，均予术中、术后内镜下治疗及内科保守治疗。结果所有患者经治疗后好转出院，未行外科手术干预。结论术前充分准备、术中熟练的操作技巧及高度责任心、术后密切观察可明显降低并发症，同时积极、及时处理，有效地降低并发症严重程度。
关键词：内镜；ESE；ESD；EPMR；EMR；消化道穿孔；消化道出血
本文引用格式：华军,刘立新,刘春华.内镜下治疗术中及术后消化道出血及穿孔并发症的处理经验探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):170,172.
0引言
随着内镜下治疗技术在消化道息肉、癌前病变、间质瘤及早期癌治疗方面的快速发展，大有部分替代外科治疗的趋势。但手术病例的增多，势必会增加手术并发症，对患者及家属带来痛苦，故我们需日益重视手术并发症的发生，最大程度减少术中及术后并发症是当下责无旁贷的事情。ESD、ESE、EPMR、EMR主要并发症是术中、术后出血和穿孔，由于内镜技术的提高及开展时间的延长、医疗器械的改进及精细化的操作，一般都可以内镜下有效处理[1]。笔者就本院自2017年3月至今开展的250例ESE、ESD、EPMR、EMR患者，对于其并发症发生及治疗作一回顾性分析，从中总结经验，以更好地指导以后的内镜下治疗。
1资料与方法
1.1病例资料
本组所有病例均为本院消化内科住院患者，其中男150例，女100例，年龄20-80岁，平均53.5岁，术前均行常规检查，排除有手术禁忌症患者，并征求家属意见得到充分知情同意后行手术治疗。手术过程在静脉全身麻醉下进行，依据病灶的具体情况，采取ESE、ESD、EPMR、EMR不同的手术方式。共进行5例ESE手术，50例ESD手术，15例EPMR手术、180例EMR手术.所有病灶均完整切除。
1.2手术并发症及处理
16例患者术中有明显出血，予热活检钳及APC止血成功，后行可旋转钛夹夹闭创面。2例术中主动穿孔，1例穿孔小，予钛夹夹闭；1例穿孔较大，予尼龙圈套器止血夹荷包缝合。1例术后36小时出现呕血，予再次内镜检查，予热活检钳及钛夹夹闭止血成功。1例术后48小时出现微小穿孔，予胃肠减压及有效抗生素等内科保守治疗出院。本组患者出血率为6.8%,穿孔率1.2%.
2结果
所有患者均在内镜及药物治疗后未发生严重并发症，无一例需手术病例。但发生并发症患者的平均手术费用增加，且对患者带来一定的痛苦。均与家属及患者充分沟通后，未发生一例医疗争议。
3讨论
出血及穿孔胃是消化道内镜治疗最常见的两大并发症，其次并发症还有狭窄及短暂菌血症等，后两者在选择好合适病例及术后应用抗生素发生率较低，本文主要讨论前两者并发症的处理。文献报道，食管、胃镜治疗性操作中，ESD穿孔率在1.2%-5.2%[2]，EMR穿孔率在0.5%-5.0%[3]；结直肠治疗性穿孔率在0.15%-3.0%[4]。出血在息肉治疗中发生率为1.3%-9.7%[5]。本组患者并发症发生率与文献报道相似。
息肉大小是影响出血的重要因素，尤其是切除尺寸大于10mm的息肉[6]。而消化道穿孔原因有以下可能因素：（1）解剖因素：如乙状结肠呈锐角，活动度大，此处易形成憩室，使肌层变薄。食管入口处憩室形成，均为穿孔的危险因素；（2）病理基础：患者一般状态、胃肠道基本状况与穿孔发生也密切相关；（3）操作技术：要严格遵循“循腔进镜”原则；（4）肠道准备：视野不清，也增加穿孔的几率；（5）内镜因素：所有内镜操作均有一定的风险。
如何最低限度减少术中及术后出血及穿孔的并发症，结合文献及我们的经验，总结如下：（1）做好病例筛选，术前与患者及家属充分沟通，让其了解手术并发症，并得到有效的签字认可，减少术后医疗争议；（2）术前有效评估，包括可预测的治疗性出血及穿孔，准备好完善的器械；（3）术前常规完善血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片、腹部彩超、肺功能、超声内镜、病理等检查；（4）术前用药：予有效的祛泡剂，有效的洗肠液，保证清晰的视野，可予解痉药物抑制胃肠道蠕动，胃手术术前予PPI；（5）术中注意点：术中动作规范、轻柔，保持视野清晰，出血时药物治疗可予局部喷射肾上腺素、凝血酶、注射纤维蛋白胶、组织粘合剂、氧化再生纤维素等；也可予高频电凝、APC、热活检钳、微波等器械干预，视野清晰后继续手术，手术结束酌情予钛夹完全夹闭。如遇穿孔，范围较小可予钛夹夹闭，较大者予尼龙圈套器止血夹荷包缝合及OTSC（金属夹闭合术）；处理后要仔细、反复观察创面出血及穿孔闭合情况。对于EMR患者，虽然病灶相对较小，但如反复APC及热活检钳处理的患者，钛夹夹闭尽可能完全封闭，以免因深度较深，累及肌层引起迟发性穿孔，本组1例迟发性穿孔即是如此；（6）术后处理：术后需及时尽量多地多吸气，以减低胃肠道张力；术后密切观察患者的大便颜色，血压、脉搏、体温等，注意患者有无腹痛。早期发现可再次行内镜下处理，时间越长，炎症反应强烈，可能无法再次行内镜下止血或者钛夹封闭创面，而导致需外科手术干预。对于胃部手术，术中损伤肌层，放置鼻胃管以减轻管腔内压力，并可观察出血情况。如已发生穿孔，术后的支持非常重要，伴有气胸、胸腔积液及脓胸时充分引流尤其关键[7]。术后需根据手术情况，禁食1-2d或者流质，对于胃手术患者予PPI及胃粘膜保护剂，较大病变患者予止血药物，对于切除时间长、病变较大、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下者、营养不良等感风险高者予第一或者第二代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类抗菌药物。
近年有人提出，术后复查胃镜，但结果不尽如人意。复查胃镜的主要目的是观察创面，发现出血、穿孔风险高的病灶，并进行预防性处理。但此项研究Mata分析结果发现，常规复查胃镜组术后迟发性出血风险反而略高于未行胃镜复查组，尽管无统计学意义，但更加不支持常规术后复查胃镜[8]。
本组在治疗过程中，严格按照以上的经验诊治，效果满意，无一例外科手术干预患者，但仍然出现了本可以预防的并发症，在以后的工作中，我们必将认真总结、学习，以最大程度减少患者内镜下治疗的手术并发症。
参考文献
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[7]Zhong H,Ma L,Zhang Y,et al.Nonsurgical treatment of 8 cases with esophageal perforations caused by ESD[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(11):21760-21764.
[8]姜元喜,边海鹏,陈莹,等.胃部内镜粘膜下剥离术后迟发性出血的近期胃镜复查价值系统评价[J].中华消化内镜杂志,2016,33(2):101-105.
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