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摘要：手术切除是巨大垂体腺瘤主要治疗方式。目前一些学者仍然主张基于显微镜的标准经蝶手术来切除巨大垂体腺瘤，然而对于鞍上部分肿瘤的暴露有限。一些作者推荐经颅或经颅-经蝶联合入路切除肿瘤，但具有较高的视神经和血管损伤风险及垂体功能减退风险。笔者查阅了国内外大量文献并结合临床实践体会，现就巨大垂体腺瘤外科治疗的最新进展进行简要阐述。
关键词：巨大垂体腺瘤；神经内镜；显微镜
本文引用格式：段高伟,宋志斌,王龙,等.巨大型垂体腺瘤手术治疗新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):50-52.
New Progress in Surgical Treatment of Giant Pituitary Adenomas
DUAN Gao-wei,SONG Zhi-bin,WANG Long,LIU Qing-guo
(Department of Neurosurgery,Peace Hospital Affiliated to Changzhi Medical College,Changzhi Shanxi)
ABSTRACT:Surgical resection is the main treatment of giant pituitary adenoma.At present,some scholars still advocate standard transsphenoid surgery based on microscope to resect giant pituitary adenomas,but the exposure to some tumors on the saddle is limited.Some authors recommend transcranial or transcranio-transsphenoidal approach for tumor resection,but have a high risk of optic nerve and vascular injury and pituitary dysfunction.In this paper,the latest progress of surgical treatment of giant pituitary adenoma is briefly reviewed by consulting a large number of literatures at home and abroad and combining with clinical experience.
KEY WORDS:Giant pituitary adenoma;Neuroendoscopy;Microscope
0引言
目前国外一般将直径大于4cm的垂体腺瘤称为巨大垂体腺瘤[1]，国内则将直径大于3cm的肿瘤称为巨大垂体瘤。垂体腺瘤在所有颅内肿瘤中约占10-25%[2]，其中巨大垂体腺瘤占所有垂体肿瘤的6-10%，临床上大多是无功能的腺瘤，男性多发，“巨大”代表其具有相当大的手术挑战，一般很难达到全切除。如何在最大范围切除肿瘤的前提下，尽可能保留垂体功能，并降低术后并发症的发生率，长期以来都是国内外众多专家学者研究的热点问题。
1巨大垂体腺瘤的手术治疗概况
巨大垂体腺瘤的手术入路总体可分为经蝶入路、开颅手术及联合入路三类，其中联合入路又分为开颅和经蝶入路切联合除肿瘤进行以及经蝶和经颅分期切除肿瘤。开颅手术可以清楚地显露鞍上结构，能最大化地切除肿瘤，视神经减压效果良好，适用于肿瘤主体部分位于鞍上及向颅底、侧方海绵窦侵袭扩展的肿瘤，但与经蝶手术相比其手术造成的损伤较大，术后并发症多；经蝶入路的优势主要在于其符合微创手术的要求，而且还兼具恢复快、住院时间短、费用低等优点，多角度内镜的使用使其可视化得到很好改善，术野并不比开颅手术差；联合入路则适用于肿瘤呈不对称外形或晚期巨大肿瘤侵入中颅窝者，经颅与经蝶联合切除肿瘤能尽可能多的全切肿瘤但手术创伤大。肿瘤的性质、大小、扩展方向及肿瘤形态，周围神经血管等与肿瘤的毗邻关系，脑室、视交叉等组织结构是否被肿瘤组织压迫，海绵窦、骨质是否被肿瘤侵犯与及侵犯的程度，蝶窦发育的情况、有无副鼻窦及鼻腔炎症等，都是手术入路最终选择的依据[3]。
2经蝶入路切除巨大型垂体腺瘤
自从20世纪初Schloffer报道第一例经蝶切除垂体肿瘤以来，此种手术入路已有多种发展，如经鼻蝶入路、唇下经鼻中隔蝶窦入路等。目前采取神经内镜或显微镜下经蝶入路是大多数垂体腺瘤的标准治疗方法。其中神经内镜下经蝶肿瘤切除术[4]视野更为宽广，可以多角度探查不同间隙的肿瘤，手术安全性高，创伤小，但是存在对束腰形向上突入三脑室的巨大垂体腺瘤无法切除，术中合并出血止血困难等缺点；显微镜下经蝶肿瘤切除术，损伤也较开颅手术较小，适用于突入鞍内的垂体腺瘤，缺点主要为鼻中隔结构损伤较大，存在术后脑脊液漏的风险，暴露范围局限。
2.1经蝶切除巨大型垂体腺瘤的优点及缺点
经蝶入路优点：巨大垂体腺瘤的鞍上部分在切除时通常由于重力作用落入手术区域，使肿瘤易于切除；对周围的神经血管损伤较小，手术后病人恢复较快并发症出现较少；手术时间相较于经颅手术方式更短；视力障碍的恢复缓解率与开颅手术的病人相比并不低。
经蝶入路缺点：手术操作空间较为狭窄；对手术人员要求更高，需具备以一定显微操作基础；当肿瘤位于手术盲区时，需凭借术者的手术经验来完成；有脑脊液鼻漏风险。当有其他如蝶窦发育不良、鼻窦和鼻腔有炎症及鼻腔狭窄者经蝶入路手术受到限制。
2.2神经内镜下经蝶切除巨大型垂体腺瘤
在过去近三十年中，随着数字视频、光源和视频显示器的改进，神经内镜技术成为神经外科领域一项重要的创新，在经蝶手术中被广泛应用，目前其凭借手术微创、术中出血量小及术后恢复快等优点已逐渐替代显微镜成为垂体瘤切除的主流手术方式[5]。与显微镜经蝶手术相比，神经内镜手术具有视野良好的特点[6]，光源无衰减，镜头自带角度（如30°、45°），能够通过调整角度获得较为清晰的视野[7]，能够弥补显微镜管状视野的缺陷，神经内镜还可将镜头伸入鞍内观察，将鞍内残余的肿瘤在直视下切除。并可观察到采用传统经蝶入路显微镜无法看到结构及部位，使蝶窦内的全貌清楚地展现在术者眼前[8]，且可通过蝶窦与鼻腔内的解剖标志来辨认鞍底及蝶窦的位置，从而避免损伤视神经、颈内动脉等重要组织结构；另外可通过人为的自由控制内镜操作的深度和方向，通过放大设备与相应照明能够辨认蝶鞍与蝶鞍上方，观察到显微镜不能看到的“视野死角”，此也是使用神经内镜最大的优点[9]。正是其具备这些优点，据报道垂体腺瘤可先在显微镜下开颅切除，再使用神经内镜观察术区出血的情况及肿瘤残余程度[10]，两者优点可进行互补。当然神经内镜目前也存在一些局限：（1）位于侧方海绵窦及鞍膈上方手术盲区内的肿瘤需凭借术者的手术经验在非直视下切除，故当垂体腺瘤向鞍旁的两侧或鞍膈的上方侵犯较多时，应用此种手术入路就会让瘤体的切除和显露变的异常困难，进而使肿瘤的全切率降低；（2）沿着镜头向下流动的血液可间歇性遮挡术野，需要频繁地用盐水冲洗镜头；（3）由于神经内镜一般为单手操作，如遇术中出血，尤其是出血较为迅猛时处理起来较为困难；（4）操作通道狭窄，手术器械有相互干扰影响的可能，手术进度相应受到影响；（5）另外显微手术的器械仍需继续完善和改进；（6）对术者的颅底解剖知识、及显微外科操作技术要求高，使其在全国的推广使用受到限制[11]；图像为二维图像，对于接受内镜训练较少的神经外科医生而言并不习惯。目前在临床上已经开始应用的“双人三手”手术模式，使手术者的双手得到解放，更有利于术中处理肿瘤、止血等操作。其中3D神经内镜技术的应用，也使神经内镜在颅底巨大型垂体腺瘤切除手术不断向前发展[3]。有学者报道采用3D神经内镜技术切除垂体腺瘤，能够很好的解决在2D内镜手术过程中遇到的因雾气引起的成像差的问题；3D神经内镜在立体视觉与景深上要优于2D内镜，不过在术中的出血量、住院的时间以及术后并发症等方面并无明显统计学差异。近些年来发展的虚拟现实技术使虚拟内镜也逐步应用于经蝶手术中，这项新技术可以准确地评估手术区域解剖结构并帮助辨认重要的解剖位置，帮助术者高效而精准地完成手术[12]。
2.3显微镜下经蝶切除巨大型垂体腺瘤
应用显微镜手术切除垂体瘤已有多年时间，无论是经蝶还是开颅入路，显微镜都曾在早期占据过主导地位，并且为大多数的神经外科医师所掌握。显微镜可自带光源，并能放大术野，具有三维空间感强、术野清晰等优势，而且多数医生对显微手术器械较为熟悉，使得术者可以较为轻松的完成手术，另外当遇到术中出血等手术意外时，显微镜相比神经内镜处理起来也较为容易。缺点在于：光源存在衰减，手术视野受鼻腔狭窄管道限制，不像成角内镜可以多角度观察，对术野外的残余肿瘤及解剖标志显示存在困难，手术操鼻中隔结构损伤较大，造成鼻出血等并发症[13]，使其在经蝶入路中的应用限制。单开颅手术当中，这些缺点可通过调整病人的手术体位及光源等得到很好的弥补，其地位仍不可撼动。
3经颅入路切除巨大型垂体腺瘤
从1889年霍斯利采用经额入路做第1例垂体瘤手术到现在已经20多年的历史了。目前由于经蝶入路垂体肿瘤切除术的广泛普及，经颅入路手术所占比例已大为减少。不过在目前，由于垂体瘤扩展与生长的方向不同，这两种手术入路始终不能难互相取代，各自有其重要的存在的价值。
3.1经颅手术的适应征
（1）哑铃形肿瘤或向前额叶、颞叶不规则扩展的肿瘤；（2）肿瘤的主体位于鞍上，肿瘤向颅底扩展生长，采用经蝶手术方式不能完全进行切除的肿瘤。
3.2经颅手术常用入路
3.2.1经额下入路
这是最早由库欣提出的外科手术方式，现在大多在发际内行冠状切口，术中托起额叶部分，显示视神经、嗅束到达手术部位。此种手术入路多适用于肿瘤主体主要位于鞍上并且向前颅窝侵犯扩展的病人，可以很好的显露出视交叉、颈内动脉等结构，利于术中避让和保护。其主要不足是当垂体腺瘤的主体部分位于视交叉的后方时，因视交叉等结构的遮挡使肿瘤切除比较困难，存在额窦暴露感染的风险。
3.2.2经前纵裂入路
前纵裂入路主要适用于向三脑室侵犯的巨大垂体腺瘤，手术切除时显露的范围比较广，可以清楚的暴露鞍上池、鞍结节、颈内动脉以及视神经等组织结构，但是若肿瘤横向侧方海绵窦延伸时则切除较为困难。
3.2.3经翼点入路
若肿瘤向一侧鞍旁海绵窦或斜坡生长则选择翼点入路最为适合。病人在全麻妥当后，手术取仰卧体位，头偏向对侧30°，采用翼点入路开颅，先分侧裂，显露出四个重要的解剖间隙。可先将肿瘤的囊内部分切除，后经主要间隙进行肿瘤切除。
3.3经颅手术的优点与缺点
经颅入路优点：（1）肿瘤组织在术中可以得到充分暴露、手术视野良好；（2）可以使用显微镜在直视下进行手术操作，显微镜为多数医师熟悉，操作起来较为舒适；（3）可以最大程度切除肿瘤组织，减少残留，进而使肿瘤的复发率下降；（4）因其为直视下操作，不像内镜手术那样存在手术盲区，进而可以避免视神经、血管等重要结构的损伤；（5）处理术中出血等手术意外较经蝶手术更为容易；（6）对肿瘤向鞍外侧延伸及多叶形状的巨大垂体肿瘤最为适用。经颅入路的缺点：跟其他经颅手术一样，手术对病人造成的损伤较大，术后恢复速度明显慢于内镜手术；并且费用较内镜手术贵，病人负担增加；感染风险和其他开颅相关并发症增加。
4联合入路及分期手术切除巨大垂体腺瘤
目前采用神经内镜辅助下经鼻蝶入路进行手术已经广泛用于巨大垂体腺瘤的治疗。然而，一小部分巨大垂体腺瘤由于形态不规则而且广泛侵袭，单独使用内镜经鼻蝶入路时，并发症的风险增加。有学者主张同时联合经蝶与经颅入路进行手术[14]。据报道采用经颅入路同时联合神经内镜经蝶入路切除巨大垂体腺瘤可以提供良好的切除率和视力改善结果[15]。安东尼奥等[16]报道开颅与经蝶联合切除凸向三脑室生长的垂体瘤，同时由两手术组参与，一组开颅显露肿瘤，一组则经蝶切开鞍底，在鞍上部联合切除垂体瘤，应用此种手术方法虽可使肿瘤的全切除率提高，但手术时间长，损伤大，术后不论并发症发生率还是致残率与死亡率均明显增高，另外手术操作需两组手术人员同时参与才能完成，目前尚存在争议。部分学者提出采用分期或称二阶段进行手术，分期手术可分为经蝶-开颅或开颅—经蝶分期进行手术和分期经蝶施行手术[17]。前者是指先采用经蝶尽可能切除位于鞍内的肿瘤，二期开颅再将鞍上残余的肿瘤切除，或先采用经颅切除大部分肿瘤缓解肿瘤压迫及颅高压症状二期再经蝶切除肿瘤，两阶段间隔时间通常为几周到几个月。后者指先使用神经内镜经蝶切除位于鞍内的大部分肿瘤，待鞍上部分由于重力作用自行落入鞍内，再二期经蝶入路切除剩余部分肿瘤[18]。至于选择何种分期手术方式，则主要依据病人肿瘤的生长侵犯情况、肿瘤的质地及术者的手术能力等进行具体分析。
5手术治疗巨大垂体腺瘤新进展
5.1神经内镜和显微镜结合
显微镜与神经内镜相结合，可以发挥神经内镜和显微镜各自优点，显微镜三维空间感强，并且可双手进行操作，但如果单纯使用显微镜有可能遇到手术“死角”，而如果借助30°、45°的成角神经内镜则可在直视下广泛切除肿瘤，避免手术的盲目性，从而可以防止损伤视神经、颈内动脉及海绵窦的损伤。采用此种手术方法视角多方位、视野清晰，并使手术过程中定位蝶窦的开口变得容易而且准确，对于蝶窦侧方与鞍上区域也可以近距离地进行直接观察，这使单纯使用显微镜手术时存在的不足得到了很好的改善[5]。
5.2影像技术的应用
巨大型垂体腺瘤的准确定位，明确肿瘤的形态以及肿瘤与颅底骨质及周围血管神经等组织结构的关系，将对最终手术方式的选择、手术的治疗效果及患者的预后造成直接影响。手术前行鞍区CT全面检查能够很好的了解蝶鞍类型、蝶窦气化程度及鞍底斜坡骨质情况；术前行头颈部CTA或DSA（数字减影血管造影）可以明确肿瘤周围血管及血供情况；术前行鞍区的核磁检查可以明确肿瘤的侵袭范围、以及瘤体与周围血管神经等重要组织结构的位置关系，为手术入路的选择提供更多的指导。而在术中行MRI成像则可进一步明确瘤体与正常结构的解剖关系，帮助寻找术中出血部位，通过识别残余肿瘤实时掌握肿瘤边缘变化提高全切除率。贺中正等[19]报道采用经蝶入路切除的38例垂体腺瘤患者手术中，初次的全切率为71.05%，当结合使用术中MRI，肿瘤的全切率提高达到92.10%。术中结合神经导航技术不仅能够帮助术者明确颅底的中线位置，随时协助术者掌握术区所处的三维空间位置，而且可以对术区周围的重要的解剖组织结构可以清楚显示，从而使术者可以避开重要的结构。对于二次经蝶手术过程中出现组织结构辨认不清，无法寻找和定位原鞍底的骨窗时尤其适用，可使用这种技术进行定位和寻找。近些年来超声技术不断发展，采用IOUS（彩色多普勒术中探查技术）不仅可以监测手术盲区内瘤体残留情况及切除进度，并可在接近海绵窦区域的手术操作时探测颈内动脉的位置，防止术中误伤引起大出血。相比于术中MRI技术其可以克服因肿瘤与周围组织结构位移变形而产生的误差，而且采用IOUS费用更低廉、使用也更方便[20]。
6展望
从传统手术到显微手术，再到现在的微侵袭手术。垂体腺瘤的手术经过了漫长的发展过程，同时也经历了一个不断成熟的过程。随着应用内镜经蝶手术治疗垂体腺瘤经验的积累，不断改进的可视化和不太陡峭的学习曲线将促进神经内镜经蝶切除垂体瘤手术更广泛地推广。我们相信垂体瘤的手术方案在今后的临床实践中也必将更加趋于完美。此外，整合改进的光学辅助设备和手术器械，以及不断改进神经导航，也可以进一步提高内镜经蝶手术的适应症。可以预见，神经内镜与术中MRI、术中导航技术等结合，今后将会有非常广阔的发展前景。
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