SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，目前，手术治疗是早期宫颈癌的主要治疗方式。本文针对目前治疗早期宫颈癌的不同手术方式相关研究情况进行综述，分析腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌的预后差异及相关研究。
关键词：宫颈癌；腹腔镜手术；开腹手术；预后
本文引用格式：张晗,林琳,杞朝梅,等.腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌的预后相关研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):62-63.
Advances in the Study of Laparoscopy and Laparotomy for the Prognosis of Early Cervical Cancer
ZHANG Han,LIN Lin,QI Chao-mei,GAO Bi-yan*
(The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Provincial Tumor Hospital,Yunnan,Kunming Yunnan)
ABSTRACT:Cervical cancer is the most common gynecological malignant tumor.Currently,surgical treatment is the main treatment for early cervical cancer.This article reviews the current research on different surgical methods for the treatment of early cervical cancer,and analyzes the difference in prognosis between laparoscopic and open surgery for early cervical cancer and related research.
KEY WORDS:Cervical cancer;Laparoscopic surgery;Open surgery;Prognosis
0引言
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，已上升为女性第四位最常见的癌症[1]。病因学研究证实宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关[2]。尽管宫颈细胞学的筛查已广泛普及，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗[3]，但在世界范围内，尤其是欠发达地区，其发病率和病死率仍呈不断升高及年轻化趋势[4]。目前，手术治疗是早期宫颈癌的主要治疗方式。经腹广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术是治疗宫颈癌的传统经典术式[5]，至今已有一百多年历史。随着腹腔镜技术的发展、腹腔镜相关设备的完善，腹腔镜手术已经广泛运用于妇科肿瘤领域，并取得了良好的临床效果。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有独特的优势[6]。腹腔镜良好的近期疗效毋庸置疑，但其无瘤生存率、复发率等远期疗效仍存在较大争议。故本文针对腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌的预后相关情况进行研究,旨在为术者选择不同手术方式提供一定理论依据。
1手术方式
1.1开腹宫颈癌根治术
WertheimJ[7]于1900年报道了第一例开腹子宫切除术治疗早期宫颈癌。目前，开腹子宫根治术或PiverIII型子宫切除联合盆腔淋巴结切除术已成为国际妇产科联盟（FIGO）分期IA2-IIA期宫颈癌患者的标准术式[8]。开腹宫颈癌根治术历史悠久，技术比较成熟。术者在直视下完成手术及淋巴结清扫，手术视野直观、清晰，触觉直接、明显，术者操作范围大，宫旁组织及阴道切缘足够，淋巴结清扫彻底，并且能够及时反应并有效处理术中出现的特殊紧急情况[9]，避免了危及患者生命的严重并发症。其疗效确切，治愈率较高，在宫颈癌治疗中具有举足轻重的地位。
开腹宫颈癌根治术在展现良好前景的同时，因其术式特点也伴随着相应弊端。手术创伤巨大，严重影响美观；术中出血较多，导致输血率较高；开腹时间长，感染率较高[10]；患者疼痛明显、术后下床活动时间相应延迟，肠梗阻及静脉血栓发生率较高[11]，导致住院时间相应延长；因手术破坏了腹膜完整性，腹膜长时间暴露，引起腹膜干燥，容易发生粘连[12]。一系列原因导致患者术后并发症较多，恢复缓慢，生存质量较低[13]。
1.2腹腔镜宫颈癌根治术
1989年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先河，此后腹腔镜广泛运用于妇科恶性肿瘤领域，受到越来越多学者的关注。近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜器械（Ligasure、超声刀、双极电凝等）的不断创新，腹腔镜在宫颈癌治疗中的应用开始迅速发展[14]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术因其术式及技术特点具有独特的优势，其近期疗效明显优于开腹手术。
腹腔镜手术属微创手术，切口小，对盆腔、腹腔内正常组织干扰小，大大减轻了患者术后不适[15]，伤口愈合快，手术瘢痕不明显，大大减轻了患者的心理负担，提高了生存质量[16]。由于腹腔镜的放大作用，能够清晰的显露并辨认盆腔组织和器官，病灶暴露良好，实现了局部精准解剖，可减少不必要的血管和组织损伤，操作的准确性明显提高；同时腹腔镜手术在气腹下完成，避免了对血管的挤压，有效减少出血；此外，腹腔镜器械，如超声刀、单级钩、双极钳等，术中分离组织时，可以同时进行及时有效的止血操作，避免创面出血[17]。由于腹腔镜手术时腹腔处于密闭状态，避免暴露于空气中，感染率低，同时对肠道干扰少、刺激小，术后肠道恢复快，肠梗阻发生率较低[11]。另外，腹腔镜手术可保留盆腔植物神经，有利于患者术后恢复及生存质量的提高[18]。总之，目前大量研究证明腹腔镜宫颈癌根治术与传统开腹手术相比，具有较小的创伤、较少的出血量、较快的恢复速度、较少的术后并发症等[19-20]。
然而，在具备如此良好近期疗效的同时，腹腔镜手术也面临着很多问题。首先是技术问题，腹腔镜下手术对术者要求很高，操作者必须具有较好的空间想象力、空间定位力、熟练的操作和扎实的解剖知识，同时还要熟悉高频电器械的发生原理、使用原理[21]。术者在施行此手术前需有行腹腔镜下良性肿瘤手术操作的经验，也需具备中转开腹行宫颈癌根治术的能力[22]。其次是设备问题，腹腔镜手术为高度器械依赖性手术，所需设备及器械较为高端昂贵，给患者造成了极大的经济负担[23]。最后是安全问题，宫颈癌根治术的关键是切除足够的宫旁及阴道范围，彻底的淋巴结清扫。大量研究资料表明，盆腔淋巴结转移是宫颈癌预后的重要因素之一[22]，盆腔是复发的主要部位，阴道残端复发是盆腔局部复发的主要类型[24]。腹腔镜下宫颈癌根治术是否能够达到根治标准，其有效性和安全性一直备受争议。
1.3不同术式预后差异及原因分析
近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表了一项全球多中心前瞻性对照研究，研究比较了腹腔镜和开腹宫颈癌根治术的远期疗效，研究得出：腹腔镜手术4.5年无瘤生存率为86%，开腹手术为96.5%，差异具有统计学意义。因此可认为，腹腔镜根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比，无瘤生存率和总生存率均较低[25]。这与我们先前的大量研究结论是相悖的。国外学者Toptas等[26]在研究中表明腹腔镜组与开腹组之间治疗早期宫颈癌，其总生存率和无瘤生存率无统计学差异。国内大量研究资料也表明，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌安全可靠，具有明显的优势[27]。这种颠覆性结果的出现，让我们对腹腔镜宫颈癌根治术有了新的理解和认知。
究其原因，首先是切除范围普遍不足。腹腔镜手术因操作难度大，对宫旁组织及阴道切除范围普遍不足，而这一点恰恰是宫颈癌根治术的重点和难点。若处理不到位极易引起复发。这一点是普遍得到共识的。从这一点上来说，手术者的经验和能力直接决定手术预后，不同术者学习曲线各不相同，手术效果也便因人而异[28]。其次是举宫杯的应用。腹腔镜手术时应用举宫杯可提高手术安全性、有效性。减少出血、使视野暴露更清晰；简化手术步骤、缩短手术时间；减少副损伤、优化手术效果[29]。举宫杯在带来良好效益的同时，可能也存在很大潜在危机。螺旋举宫杯在安置时可能会造成肿瘤细胞扩散，增加复发率。S.LIM等[30]的研究表明：腹腔镜子宫切除术时应用举宫杯可将癌细胞推入腹腔，增加腹腔细胞学阳性率。其具体机制目前尚待进一步研究，但从一定程度上可说明在宫颈癌根治术中，举宫杯的使用是存在癌细胞扩散风险的。再次是CO2气腹的使用。PedroT等[25]提出，宫颈癌暴露于循环二氧化碳可能会导致肿瘤溢出到腹腔。付斌的研究表明[31]，CO2气腹促进了直肠恶性肿瘤的生长和转移。MartinMetzelder等[32]的研究也表明，CO2气腹改变了结肠癌、胰腺癌和乳腺癌肿瘤细胞的行为，并且还改变了腹腔和胸腔中巨噬细胞和多形核细胞的功能。具体机制可能为：在CO2暴露期间和之后，通过改变细胞外PH值，可以下调各种细胞因子、自由基、一氧化氮的释放，以及巨噬细胞和多形核细胞的线粒体活性。这些改变可能会干扰肿瘤细胞的清除，致使肿瘤细胞在腹腔镜或胸腔镜手术中扩散。目前这方面的研究甚少，仍需大量研究加以证实。最后，腹腔镜手术全程应用能量器械进行切割、止血、分离，对周围组织存在热传递、热辐射、热灼伤等问题[33]。可能增加手术并发症，也可能对患者术后远期康复造成一定影响，目前待进一步研究。
相比于腹腔镜手术，开腹手术历史久远，技术和操作比较成熟，疗效确切。但手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢、并发症较多、生存质量较差等问题也是不容忽视的。这些是基于术式的基本特点出现的，大多是可以相应改善的。通过术者精细操作，可以减少术者出血量、减轻术后并发症；通过伤口美容缝合及促进愈合治疗，可以减轻皮肤瘢痕，提高伤口术后美观性；通过改进术后护理及治疗，术后并发症能得到一定改善、能促进术后恢复；至于提高生存质量问题，目前仍需进一步探究。
2小结
腹腔镜宫颈癌根治术近期疗效明显，但其远期疗效与传统开腹手术仍存在一定差距。术式的选择要权衡利弊，同时也要量力而行。腹腔镜手术弊端的显现，是其发展成熟的必经过程。警示我们对其应有更深的理解和认识。至于传统的开腹手术，其作为宫颈癌手术治疗的基石，仍有需要反思和改进的地方。机遇与挑战并存，相信在不久的将来，两者面临的难题会得到解决和改善。
参考文献
[1]Li H，Wu X,Cheng X.Advances in diagnosis and treatment of metastatic cervical cancer[J].J Gynecol Oncol,2016,27(4):e43.
[2]Foran C,Brennan A.Prevention and early detection of cervical cancer in the UK[J].Br J Nurs,2015,24(10):22-29.
[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:263.
[4]李莉.宫颈癌不可怕,预防筛查早诊是关键[J].癌症康复,2018(2):27-29.
[5]李萌,侯征,王颖,等.早期宫颈癌腹腔镜和开腹根治性手术的病例对照研究[J].中国微创外科杂志,2014,14(11):969-972.
[6]尚峰.腹腔镜下宫颈癌根治术与开腹手术治疗早期宫颈癌的疗效对比研究[J].中国医疗器械信息,2018(12):36-37.
[7]Wertheim E.The extended abdominal operation for carcinoma uteri.(Based on 500 operative Cases)(Trans1.byH.Grad.)[J].Am J Obst Gynec,1912,66:169-232.
[8]贺红英,李力,陈国伟,等.腹腔镜和开腹手术治疗早期宫颈癌疗效对比的系统评价[J].肿瘤防治研究,2017,44(3):214-220.
[9]唐莉,韦励,叶建明.腹腔在子宫恶性肿瘤根治术中的临床分析[J].当代医学,2014(10):21-22.
[10]李涛,穆博然.腹腔镜辅助根治性子宫切除术治疗宫颈癌效果的Meta分析[J].肿瘤学杂志,2012,18(2):127.133.
[11]杨丽,马彩玲,赵骏达.腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌疗效与安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2016,16(2):200-211.
[12]王迪.腹腔镜手术与开腹手术治疗早期宫颈癌的临床效果观察[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23:269-270.
[13]汪晓楠,康建萍.探析腹腔镜手术与开腹手术治疗早期宫颈癌的疗效及患者的术后生活质量[J].兵团医学,2016,50(4):44-46.
[14]于雪飞.腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(28):448-449.
[15]YANG Y,QIN T,ZHANG W,et al.Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy for bulky cervical cancer(≥6am)After neoadjuvant chemotherapy:A muhicenter prospective cohort study[J].Int J Surg,2016(34):35-40.
[16]Lim PC,KANG E-y.Comparison of robotic vs laparoseopic or open radical hysterectomy:five year survival for surgical treatment for clinic stage I cervical cancer[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(6s):S48.
[17]王刚,李光仪,陈蔚瑜,等.腹腔镜手术与开腹手术治疗早期子宫颈癌的对比分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(4):301.303.
[18]臧荣余,程玺,汤洁,等.子宫次广泛、广泛切除手术保留盆腔植物神经对膀胱功能恢复保护作用的初步观察[J].现代妇产科进展,2006,10(10):773-775.
[19]汤冠华,孙立新.腹腔镜与开腹手术治疗宫颈癌的疗效比较[J].中国医药指南,2015,9(35):1139-1141.
[20]李英.腹腔镜和开腹手术治疗宫颈癌临床疗效对比[J].心理医生,2017,23(3):156.
[21]陈雨柔,张蔚,吴寒舒,等.腹腔镜与开腹手术在宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术的安全性和生存结局比较[J].现代妇产科进展,2017,26(10):727-730.
[22]宋英.腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的效果[J].中国当代医药,2014,21(3).
[23]张晶晶,林丽红,郭玉.腹腔镜与传统开腹手术治疗早期宫颈癌临床疗效分析[J].中国现代药物应用,2014,8(18):89-90.
[24]卢俊.早期宫颈癌术后复发的相关因素分析[D].大连医科大学,2016.
[25]Pedro T.Ramirez,M.D,et al.Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer[J].The new england journal o f medicine,2018.
[26]ToptasT,SimsekT.Total laparoscopic versus open radical hysterectomy in stageI-IBl cervical cancer:disease recurrence and survival comparison[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(6):373-8.
[27]王素荣.开腹手术与腹腔镜下行宫颈癌根治术的临床疗效[J].临床研究,2016,(9):137-138.
[28]刘杰.腹腔镜和开腹手术治疗宫颈癌的临床效果对比[J].中国实用医药,2018,13(3):25-26.
[29]Tahmasbi Rad M,Wallwiener M,Rom J,et al.Learning curve for laparoscopic staging of early and locally advanced cervical and endometrial cancer[J].Arch Gynecol Obstet,2013,288(3):635-42.
[30]S.LIM,H.S,KIM,et al.Does the use of a uterine manipulator with an intrauterine balloon in total laparoscopic hysterectomy facilitate tumor cell spillage into the peritoneal cavity in patients with endometrial cancer?[J].Int J Gynecol Cancer,2008,18,1145-1149.
[31]付斌.CO_2氣腹对直肠恶性肿瘤生长和淋巴转移影响的实验研究[D].苏州大学,2005.
[32]Martin Metzelder,Joachim Kuebler,Akihiro Shimotakahara,et al.CO2 pneumoperitoneum increases systemic but not local tumor spread after intraperitoneal murine neuroblastoma spillage in mice[J].Surg Endosc,2008(22):2648-2653.
[33]赵际童,周圣涛,边策,赵霞.对比腹腔镜与开腹手术途径治疗早期宫颈癌的Meta分析[J].实用妇产科杂志,2016,32(08):618-622.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/16821.html
