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摘要：疤痕子宫再次妊娠子宫切口纤维后弹性差，晚孕期容易出现子宫破裂，大出血等，严重威胁母婴安全。超声可观察子宫下段疤痕处情况，为临床判断提供重要的信息。二维超声可见典型图像羊膜囊膨出宫外，三维超声实现多维度扫查，彩色与能量多普勒技术检查胎盘植入、胚胎着床子宫疤痕具有较高的运用价值。高频彩超能清楚地显示子宫下段前壁的三层结构。实时超声造影技术通过组织灌注中微泡反射成像，与组织反射成像有明显差异，对超声远场状况的呈现也优于二维超声与彩色多普勒检查,但超声造影剂对胎儿的影响仍缺乏统一定论。
关键词：疤痕子宫；再次妊娠；超声
本文引用格式：陈海燕.超声在疤痕子宫再次妊娠中的应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(55):38-39.
Progress on the Application of Ultrasound in Repeated Pregnancy of Scar Uterine
CHEN Hai-yan
(Ultrasound Department,The People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning Guangxi 530021)
ABSTRACT：For repeated pregnancy of scar uterine,the fiber near uterine incision is of poor elasticity.Therefore,uterine rupture,hemorrhage and other conditions are prone to occur in the third trimester of pregnancy,which seriously threaten maternal and infant safety.Ultrasound can observe the condition of scar in the lower uterine segment and provide important information for clinical judgment.Typical images of amniotic sac protruding out of the uterus can be observed by two-dimensional ultrasound.Multi-dimensional scanning can be achieved by three-dimensional ultrasound.Color and energy Doppler technology has high application value in examination of placenta implantation and embryo implantation in uterine scar.High frequency color Doppler ultrasound can clearly show the three-layer structure of the anterior wall of the lower uterine segment.Real-time contrast-enhanced ultrasound imaging through microbubble reflection imaging in tissue perfusion is obviously different from tissue reflection imaging and it is also better than two-dimensional ultrasound and color Doppler examination in the presentation of the far field of ultrasound.However,there is still a lack of unified conclusion on the effects of ultrasound contrast agent on the fetus.
KEY WORDS：Scar uterine;Repeated pregnancy,Ultrasound
0引言
随着选择剖宫产的人数增多及二胎政策的开放，出现了更多的疤痕子宫再次妊娠。疤痕子宫再次妊娠分娩容易出现子宫破裂，大出血，严重威胁母婴安全。
1晚孕疤痕子宫的病理学特征与危害
子宫下段前壁肌层是前一次剖宫产的疤痕处，该组织较薄，因其组织弹性下降，收缩力也较差，与此同时，随着产妇孕周的持续增加，子宫体慢慢变大，宫腔中的压力随之加大，子宫下段肌层会越来越薄，肌纤维延长，严重时会出现断裂，因此导致子宫疤痕部位破裂，引起大出血[1-2]。有报道晚孕子宫破裂造成的围产期死亡率高达50%以上，母体死亡率为10%-40%[3]。
2超声在晚孕疤痕子宫肌层厚度测量中的应用
相关研究表明，产前子宫下段肌壁肌层厚度的改变和子宫破裂有一定的关联。概而言之，子宫下段肌壁肌层越薄，出现子宫破裂的可能性就越高[4-5]。所以，对晚孕疤痕子宫患者而言，必须行超声检查，测量子宫下段肌壁肌层厚度，以此评估其出现子宫破裂等不良情况的风险性。因为子宫破裂的发生需要一个过程，破裂前孕妇通常缺乏特殊的、典型的症状表现，导致常规产检时不易发觉，也难以准确评估子宫破裂的发生的时间。近年来，随着相关研究的的不断深入，通过测量子宫下段肌壁肌层厚度可有效预估子宫破裂的发生，在合适的时机进行手术，能在一定程度上保证母婴的安全[6-7]。
3子宫肌层厚度与子宫破裂的关系
有学者[8]认为，超声检查子宫体下段前壁肌层必须引起高度重视，此类人群出现子宫破裂的可能性非常大，应立刻选择剖宫产终止妊娠。有学者[9]认为，子宫体下段前壁肌层厚度<3 mm者视为子宫风险人群，应及时终止妊娠；子宫体下段前壁肌层厚度≥3 mm者为中低危人群，宜随访观察，并动态测量肌层厚度。Sen[10]等全面分析什么程度的子宫变薄对临床评估子宫破裂风险具有重要作用，结果显示，子宫前壁下段厚度的“安全”区域是1.5-2.5 mm。然而，随着研究的深入，目前大部分研究学者认同的观点是：子宫疤痕愈合效果较佳者，子宫前壁下段疤痕厚度≥3 mm[11，12，13]。
4超声检查评价晚孕疤痕子宫分娩方式的意义
剖宫产后再度妊娠时选择哪种分娩方式一直存有争议。有报道[14]指出，上一次分娩选择自然分娩者，其子宫下段厚薄均等，回声相同，而上一次分娩选择剖宫产者，其子宫下段肌层厚薄不一，常表现出较强回声，厚度1-3 mm者可选择顺产，因疤痕因素试产失败者极为罕见，<1 mm者试产成功率约为80%。陈洵艳[15]表示，疤痕子宫再次妊娠者分娩时必须完善产科各项必要的检查，尤其应进行超声检查，以了解其子宫疤痕愈合状况，准确评估试产的可行性与剖宫产指征。
5超声在评价子宫破裂的应用
二维超声：典型声像图：羊膜囊或胎盘从子宫肌层破口向外膨出呈“囊状”。胎儿和孕妇腹腔脏器中有薄膜样分隔，施压会导致其变形。如果羊膜囊破裂，则腹腔中可见胎儿肢体、脐带、孕妇腹腔脏器、凝血块等混合为一体。不典型破裂影响图特征是子宫肌层、浆膜层、宫旁或盆腹腔内边线模糊、形态不一，无包膜，其内回声不一，临近区域的子宫局部轮廓粗糙、肌层回声异常。子宫或盆腔内局部的血肿，腹腔积液。
三维超声：Valintin L[16]指出因二维超声的操作者依赖性高，重复性差以及缺乏标准阈值等限制了其在临床中的运用。如果运用超声三维容积探头进行扫查，再参照所得容积数据进行三维重建与分析，便能获得各种切面，常规二维扫查不能得到的切面，例如子宫冠状切面。Ceung VY[17]等认为三维无法避免测量者之间的误差，但因其能够实现多维度扫查，有助于了解子宫下段各个层面的状况，因此较二维具有更高的运用价值。国内许杨青等[18]的研究认为全自动容积成像系统比二维超声测量其疤痕子宫下段厚度的重复性和一致性更高。
彩色或能量多普勒：因为胎盘植入患者易出现子宫破裂，因此结合二维超声与彩色或能量多普勒技术进行诊断，对胎盘植入、胚胎着床子宫疤痕的判断具有较高的运用价值。
高频彩超：能动态观察孕期子宫下段形成状况，适当充盈膀胱后可清晰呈现子宫下段前壁结构。
实时超声造影技术：超声造影技术和常规超声检查相比，由于是经组织灌注中微泡反射成像，不会受声束方向及界面平行时回声失落等因素的影响，因此其对子宫侧壁病变的检查具有较高的优势。由于微泡反射成像同组织反射成像的比较存在明显差异，因此对超声远场状况呈现也优于二维超声与彩色多普勒。然而，超声造影剂对胎儿是否会产生一定的影响尚缺乏统一定论，因此当前超声造影的运用仍受限，杜欣等[19]研究中，2例患者行常规超声均未诊断出子宫破裂，而以六氟化硫微泡为造影剂进行超声造影检查，获得了准确的诊断结果。
综上所述，超声检查能观察子宫下段疤痕处结构层次，连续性，膨出，血流等情况，能较准确判断子宫先兆破裂或子宫破裂，为临床处理提供更重要的信息[20-22]。
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