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摘要：临床上直肠癌合并妊娠患者较为罕见，其临床表现往往容易被妊娠期的特殊生理状态所掩盖，造成延误诊，并且一些医护人员认识上的不足，往往容易忽略进一步检查，当诊断时大多已是晚期，给治疗带来极大难度。多学科治疗（Multiple Disciplinary Team，MDT）是近年来新兴的一种治疗模式，对治疗复杂性肿瘤疾病起到了积极的作用。本文对一例直肠癌合并妊娠患者的多学科诊治过程进行报道。
关键词：直肠癌；妊娠；病理
本文引用格式：翁桢泓,许慕明,许晓萍,等.1例直肠癌合并妊娠患者的MDT诊治报道[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(55):200-201.
1初诊情况
患者许某，女性，29岁。因“大便习性和性状改变6个月，产后2个月”于2016-11-30收治入院。患者6个多月前无明显诱因出现大便次数增多，7-8次/天，伴排粘液血便、大便变细、里急后重和肛门下坠感等症状。外院肠镜及病理示：直肠腺癌。CT示：中上段直肠癌。病程中，患者体重略有下降。生育史：共育有1女1子，2016-09顺产1子。入院体检：血压和心率正常[1]。双侧锁骨上淋巴结未及明显肿大，心肺腹部未见明显异常。直肠指检：距离肛缘8cm可及直肠环周肿物，基底活动性差，指套血染。
实验室检查：HGB 77.9g/L。大便潜血1+。CEA 3.40ng/mL，CA199 14.79U/L，CA125 18.56U/L。RAS基因检测
结果示：Kras外显子2、3、4及Nras外显子2、3、4均无突变。
2诊疗经过
2.1第1次MDT讨论及治疗情况
2.1.1讨论过程：影像科：外院胸腹盆部增强CT：中上段直肠癌，侵犯浆膜外，怀疑右侧盆壁受累，并直肠周围、闭孔区、髂血管旁多发淋巴结肿大，直肠左侧壁内多发小气泡影，建议随访，以防溃疡穿孔。胸部、上腹部未见异常（图1）。
盆腔MRI的DISTANCE评估结果：DIS肿瘤位于中上段直肠，呈不均匀环形增厚，肿瘤下极距肛下缘约8cm。T肿瘤累及肠管长约4cm，T1WI稍等、T2WI稍高信号，信号不均，DWI高信号。肿瘤骑跨并侵犯腹膜返折，浸润至浆膜层，两侧肛提肌未见侵犯。A（肛管）:肛管未见明显肿瘤侵犯。
N直肠系膜区见多枚小淋巴结显影，形态呈结节状，DWI高信号，T2WI呈等信号。闭孔区及髂血管旁可见肿大淋巴结，两侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结。C（CRM，环周切缘）:直肠系膜脂肪间隙稍模糊，两侧肛提肌未见异常，环周切缘阴性。E（EMVI，壁外血管神经侵犯）:直肠肿瘤周围未见增粗血管影，未见明显血管神经侵犯（图2）。
诊断：中上段直肠腺癌cT4N+Mx（闭孔和髂血管旁淋巴结可疑转移）。
肿瘤外科：患者病理为直肠腺癌诊断明确，影像学提示临床分期为T4N+Mx，闭孔及髂血管旁淋巴结肿大可疑为非区域淋巴结转移，分期上考虑为远处转移，治疗上因可行淋巴结清扫或放射治疗，应积极局部治疗；建议行术前治疗，可减少局部复发危险，肿瘤缩小有利于手术安全及治疗效果；患者为妊娠期直肠癌，局部血液及淋巴液丰富，子宫仍增大充血，立即手术术中可能出现较多，待患者产后恢复后手术为佳。
肿瘤内科：患者诊断为直肠腺癌cT4N+Mx，根据EMSO指南，患者应归类为技术上难切除，预后较差的类型，建议积极行术前全身治疗；患者RAS检测为野生型，经济允许时建议化疗+靶向治疗，依据靶向药物慈善赠药方案，从经济学角度考虑，建议术前连续应用一个赠药周期的靶向治疗（因术后辅助治疗无靶向治疗适应症）；妊娠期直肠癌，局部血液及淋巴液丰富，激素水平变化出现远处转移可能性较高，是影响患者生存的最重要危险因素，推荐全程新辅助治疗；患者有穿孔和梗阻倾向，建议先行横结肠造口术，再行术前治疗。
放疗科：患者临床分期为T4N+Mx，肿瘤局部浸润较严重，区域和非区域淋巴结转移，辅助放疗必须应用，术前放疗优于术后放疗。
综合结论：行横结肠造口后，术前诱导化疗+术前放化疗+手术。
2.1.2治疗情况:第1次MDT后治疗：依据MDT讨论结果，于2016-12-02行横结肠造口术，2016-12-22开始予西妥昔单抗+FOLFIRI两周方案化疗3个疗程：西妥昔单抗500 mg/m2 d1，伊立替康180 mg/m2 d1，LV 400 mg/m2 d1，5-Fu 400 mg/m2 d1，5-Fu 2400 mg/m2 civ 48 h。
2.2第2、3次MDT讨论及治疗情况。3程化疗后复查CT显示直肠病灶和淋巴结均有缩小，评价为PR。第二次MDT讨论结论为继续原方案化疗3个周期。复查CT显示，直肠病灶有所缩小，双腹股沟、盆壁髂血管旁、闭孔未见明显肿大淋巴结。子宫大致同前。评价为PR。第3次MDT讨论结论为继续原方案化疗2个周期后行术前放化疗。放疗方案为：CT模拟定位，TPS制定适形计划，盆腔剂量DT45Gy/25次（放疗时间2017-6-29至2017-8-2）。放化疗后复查CT显示，直肠病灶较前缩小，双腹股沟、闭孔及髂血管旁未见明显肿大淋巴结。子宫密度不均，大致同前。
患者2017-9-25行直肠癌Dixon's根治术，术后病理显示：直肠癌综合治疗后，残留中分化腺癌浸润至浆膜下层，未见脉管癌栓和神经束侵犯。上下切缘未见癌，肠旁、系膜、根部淋巴结未见转移（0/3、0/14、0/8）。化疗反应2级。病理分期为：ypT3N0M0。2017-11-16行横结肠造口回纳术。随访至截稿为止未见复发转移。
3讨论
MDT治疗模式是推行肿瘤专业化、规范化和个体化综合诊断、治疗的重要模式和发展方向[2]。MDT的出现为医疗模式的转变带来了新思路[3]。该理念旨在使传统的个体经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策模式，以制定全方位专业化、规范化诊治策略，合理配置、整合医疗资源，最终以质量控制系统来不断提高各亚科专业学科水平，推动多学科交叉区域医学水平发展，最终最大限度的惠及肿瘤患者。
本例为罕见的直肠癌合并妊娠患者，MDT团队通过分析妊娠期直肠癌的具体特点，通过文献的学习，考虑可能出现的远处转移为患者最重要的预后不良因素，结合盆腔的解剖生理变化，综合肿瘤内科、外科、放疗科医生的意见，并结合患者的经济水平和目前的慈善赠药政策，从而前瞻性地制定出全程新辅助治疗（total Neoadjuvant therapy，TNT）的治疗策略，增强的患者和家属的信心，完成了整体制定的治疗过程。随访至今已有18个月的无病生存时间，确实能给患者带来获益。
参考文献
[1]汤小虎,李明,吴楠,等.直肠癌合并原发性肺腺癌患者的MDT诊治报道[J].实用肿瘤杂志,2017,32(1):7-10.
[2]张荣欣,蒋新华,李宇红,等.直肠癌伴同时性肝脏及腹膜后淋巴结寡转移患者MDT诊治报道[J].实用肿瘤杂志,2017,32(2):97-104.
[3]杜晓辉,胡时栋.结直肠癌MDT模式的建立与实践探讨[J].中华结直肠疾病电子杂志,2018,7(02):97-99.
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