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摘要：食管癌是人类常见恶性肿瘤之一，是常见的消化道恶性肿瘤，我国食发病率和死亡率居世界之首[1]。患者营养不良问题突出，营养护理是其护理重点之一，笔者对围手术期患者营养护理进行梳理，希望能对同道们提供临床实践指导依据，提供借鉴。
关键词：食管癌；营养不良；护理
本文引用格式：李莲业.高原地区食道癌手术患者围手术期营养管理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):350-351.
0引言
食管癌是人类常见恶性肿瘤之一，是常见的消化道恶性肿瘤。食管癌典型症状为进行性吞咽困难，起初吞咽硬质食物困难，继之为半流质饮食，最后为流质饮食。食道癌首选手术治疗，由于管腔狭窄致使吞咽困难使进食量不足，不能满足机体需要。食管癌患者本身的高代谢状态及手术治疗等应激状态使机体需要量增加以及术后禁食水，胃肠减压等导致进一步加重营养不良。而营养不良也是诱发肠道功能虚弱，术后切口恢复慢以及术后恢复慢的一个重要原因。所以给予营养支持是改善预后的重要的措施[2]。笔者对围手术期患者营养护理进行梳理，希望能对同道们提供临床实践指导，提供借鉴。
1导致食管癌营养不良的因素是多方面的
（1）食管梗阻，管腔狭窄致使进食量不足，吞咽困难迫使食物性质改变，固体食物不能下咽，食物营养密度下降，不能满足机体需要。部分病人长期处于饥饿状态，造成自身蛋白质脂肪的消耗。造成体重严重下降。随着食欲下降，摄食量必然会相应的减少，食管癌患者的主要临床表现为胸骨后疼痛感，梗咽和腹泻，不仅影响食物消化和吸收，还直接间接导致摄食量的减少，加速或加重了肿瘤所致代谢异常和营养不良的发生[3]。（2）食管癌患者本身的高代谢状态及手术治疗等应激状态使机体需要量增加。（3）术后禁食水，此外，胃肠减压，胸腔引流等诊疗护理措施导致体液丢失进一步加重营养不良。
2住院食管癌择期手术患者营养护理措施
2.1术前饮食指导
患者入院后，协助完善相关检查,评估营养状况，为患者制定合理地饮食计划。根据病人具体情况调整饮食，改善营养状况，以增强病人对手术的耐受力，减少手术后并发症的发生。对于尚能进普食的患者指导患者进食高蛋白，高热量。丰富维生素饮食；比如安排饮食结构为早餐牛奶300 mL，鸡蛋一个，午餐：米粥，青菜，豆腐，肉末，晚餐面条，青菜，肉末。以新鲜果汁，豆浆等作为加餐。少时多餐，避免辛辣刺激饮食。护理人员向患者及家属进行患者饮食喜好征询，了解患者饮食习惯，对食谱进行及时调整，还可以将食谱制作成幻灯，给患者及家属进行烹调方法及注意事项的讲解。对不同的患者进行正对型食谱的制定，并做好记录及指导工作[4]。对于吞咽空难较明显，给予高蛋白流质饮食，兼以鲜果汁等；经口进食不能满足机体需求患者，尽早实施管饲营养或静脉营养，对证治疗,纠正营养不良,电解质紊乱等手术不利因素。有明显贫血者，可酌情输血。提高患者手术耐受力；注意观察病人进食情况。值强调一点，就是患者吞咽困难，难以下咽食物时，不能强行进食难以下咽的食物，以免加重梗阻。
2.2术前胃肠道准备
术前三天进食流质饮食，术前一日晚餐后禁食禁水对于进食滞留或进食后反流者，术前3天留置胃管并用生理盐水经鼻胃管冲洗食管和胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防治吻合口瘘。轻度梗阻者一般指导多饮水，尤其饭后进水起到冲洗食管的作用。结肠代食管病人，术前应进行肠道准备。术晨常规留置胃管，如遇梗阻严重，置管困难时，不可强行插管，以免食管穿孔，可将胃管留置于梗阻部位上端，待术中直视下再置入胃中[5]。
2.3术后早期营养管理
患者术后一周，吻合口处于水肿期，要求严格禁止经口进食水，要通过管饲或静脉途径补充营养。研究表明术后早期给予肠内营养支持利于病情迅速恢复，与肠外营养相比更具优越性[6]。肠外静脉营养易导致肠粘膜萎缩，肠道内细菌发生移位，增加肠源性感染的发生率，可抑制肠道免疫功能[7]。而且，对静脉穿刺技术有较高的要求，容易出现血管损伤，血胸以及气胸等并发症，影响患者术后恢复[8-9]。而肠内营养与静脉营养相比较，则具有以下优势：术中置管使患者痛苦少，小肠直接吸收营养安全可靠，可以保护肠粘膜，促进肠蠕动，减少肠源性感染的发生率。临床研究证实胃肠道手术后2小时小肠即可恢复正肠弱动。小肠的吸收功能与术后早期即可恢复，就可接受营养物质的吸收[10-11]。因此术后第一天起可以经营养管滴入温盐水250-500 mL滴速保持在35滴每分，患者如没有明显不适感，则术后第二天开始，对患者进行肠内营养治疗，通过鼻饲管营养泵泵入500 mL白粉营养液，滴速一般为25mL小时，到第3天可以增加至1000 mL调高滴速为100 mL/小时，待患者生命体征平稳后，增加至1700 mL并且将患者的实际病情作为基本依据，确定营养液[12]。其余不够的部分由静脉营养补充。在鼻饲治疗期间要注意以下几点：（1）适当加热营养液，具体加热温度，均速滴入，避免加重患者刺激；（2）清理口腔鼻道分泌物，妥善固定导管，使营养管保持通畅，避免弯曲和脱落；（3）观察患者病情，了解患者有无腹胀腹泻等不适症状，如有不适及时查找原因，积极处理；（4）协助患者合理摆放体位，稍微抬高床头，避免营养液倒流，使患者出现误吸咳嗽等情况；（5）应运生理盐水棉签清洁鼻腔，可将少量液体石蜡油滴入鼻孔内，避免鼻饲管对鼻粘膜长时间压迫而诱发鼻出血，溃疡等。
2.4术后中晚期营养管理
根据患者吻合口的愈合，病情的恢复情况确定经口饮食时间，一般于术后7天确定无吻合口漏时可以少量试饮水，如无不适，次日起可适当饮用一些鱼汤，牛奶等流质饮食，一周后可以进食粥类半流质饮食，逐步过渡，渐渐增加进食量，3周后过渡到普食。但是避免辛辣刺激干硬食物。以免发生晚期吻合口瘘。以提供高蛋白，高热量丰富维生素以及易消化食物为原则。
2.5肠外营养（PN）管理
PN可以作为一种肠内营养不足的补充手段。优势是可以将营养物质需求量可以计算，包括碳水化合物，脂肪，氨基酸，维生素，等营养素经静脉直接输入患者体内，速度可调节，不受患者自身吸收能力的影响。但是如果长期采用PN的方式可导致患者场功能紊乱，肠粘膜萎缩。肠道菌群失调，增加感染风险，不利于患者术后恢复。进行PN时，建立一条有效的静脉通路是pn实施顺利的保障。最好是术前留置PICC或术前日或术日留置CVC管路，具体根据患者是否后期需要化疗等治疗需求，经济条件以及医院静脉治疗技术发展情况而定。期间要严格无菌操作，规范维护管路，预防感染堵管，静脉炎等并发症。另外要关注患者血糖等指标。
2.6口腔护理
食管癌患者做好口腔护理至关重要。口腔内的细菌吸随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留，繁殖。造成局部感染，影响术后吻合口愈合，术后由于治疗需要，严格禁食水，缺失了饮水对口腔的冲洗作用。增加了口腔感染的风险。因此，患者术前应积极治疗口腔疾患，如有龋齿及牙周病需先行治疗。保持口腔清洁卫生，消除口腔异味，增进食欲。指导患者早晚及饭后刷牙。术后给予每日2次口腔护理，直到患者病情恢复到能自主刷牙。
2.7心理护理
食管癌病人往往一方面对进行性加重的吞咽困难、日渐减轻的体重感到焦虑不安；另一方面求生的欲望十分强烈，希望能早日手术，恢复进食，但对手术能否彻底切除病灶，今后的生活质量、术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现日益紧张，恐惧，甚至明显的情绪低落，失眠和食欲下降。因此要加强与病人及家属的沟通,仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况，鼓励患者诉说自己的担忧。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导，讲解营养护理相关知识，鼓励患者进食。争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合,解除病人的后顾之忧。营造安静舒适的环境,以促进睡眠，必要时使用安眠、镇静，镇痛类药物，以保证病人充分休息。有利于食物消化。心情放松，增进食欲。
2.8健康指导
健康教育的作用已经得到广泛认可，受到越来越多人士的关注。对食管癌住院患者进行有计划进行健康教育指导可以有效提升营养护理效果。具体内容为。应少食多餐，防止进食过多，速度过快，避免睡前躺着进食；进食后务必慢走或端坐半小时，饭后2小时内不能平卧，睡眠时把枕头垫高，防止反流，裤带不宜系的过紧；进食后避免疲劳，充分休息，不宜做上半身剧烈运动，避免低头弯腰的动作。可以适当进行一些有氧运动，如散步，慢走，打太极拳。循序渐进地运动，运动量以不引起胸闷，气喘，心悸头晕等为指标。
综上所述，对于食管癌患者，术前给予积极饮食调节，围术期充分地胃肠道准备，术后科学合理的营养护理，术后早期肠内营养是首选措施，PN可以作为肠内营养的补充手段。同时辅以健康教育，心理护理可以良好纠正营养不良，降低手术风险，促进术后早日康复。
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