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摘要：按绩效付费应当是未来医保的发展方向，我国医保正面临从单纯的行政性管理向医保资金综合管理转型的重要机遇期，且通过医保控费等政策，深刻影响医疗卫生行业发展，在控费大背景下，县级医院如何开展运营，才能保障运营绩效优化、服务能力可持续发展？我院在医供体模式改革、全民健康管理实施、物价政策应对、改善医疗服务行动、医保结算精益管理等方面积极进行探索，采取多种举措，控制无效医疗费用，改善群众就医感受，为参保群众提供优质、低耗的医疗服务的同时，学科发展、综合实力取得较好成效。
关键词：医保；控费；绩效；运营
本文引用格式：金勇,刘玉兰.县级医院医保控费背景下的绩效运营策略探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(83):209-210.
0引言
当前，我国医保正面临从单纯的行政性管理向医保资金综合管理转型的重要机遇期，且将通过医保控费等政策，深刻影响医疗行业。2017年湖北省医保智能审核系统正式上线，医疗行为及由此产生的费用全程受到约束。医保与医院之间的关系，主要体现在合理、有效使用参保人员资金方面。2017年，七部委《关于全面推开公立医院综合改革的通知》要求公立医院医疗费用增幅控制在10%以下。近十年来，由于医疗保障激发的市场需求，使绝大多数县级医院的经济增长点以两位数幅度增长，随着各项医改政策落地及监管力度加强，我院医疗收入增幅已经控制在10%以内，作为区域三级甲等医院在财政补贴基本为零的状况下，如何应对控费？如何保障医院绩效良性循环、服务能力可持续提升？笔者结合医院实际情况做如下探讨。
1医院运营面临医保控费的现状
1.1主动控费的难点
医院是卫生服务的提供者，医疗保险是医院提供服务的购买者。医疗保险通过医院的医疗服务为参保者提供医疗保障，医院是医疗保险资金流出的重要通道，控费是保证基金平稳运行的重要环节。在总额预付制度下，医院主动控费处于两难境地，控费力度小，导致费用核减，虚增收入；控费力度大，质量管理不确定因素增加，医疗风险加大，患者部分需求不能满足，可能导致社会满意度下降。
1.2被动控费的难点
为了响应七部委关于医疗费用的增幅控制在10%以内的要求，湖北省卫健委在医保审核系统上线同时，又开发了医疗服务智能监管平台，一场自我革命式的控费序幕已经拉开，不合规诊断、治疗将受到控制，不合理收费将受到处罚、追责。医院收支结余进一步下降，财政补贴基本为零，医院是保障基本的医疗需求还是提供优质的医疗服务？可分配的利润减少，人才储备、学科发展资金从哪里开支？县级医院作为农村的区域医疗中心，不同于省、市州中心医院，有着强大的技术底蕴和人才凝聚力，在节省开支的同时，要不断提高服务水平，保障人民群众在家门口享受到三级医院的服务，同时也要保障医护人员收入与付出相匹配，县级医院的营运面临新的考验。
2绩效营运策略探索
2.1基于医供体模式的思考
从松散型的医联体到紧密性的医供体，很多省、市进行了医疗改革尝试，无论采用哪种类型，最终要达到的效果和目标是一致的，即建立不同层级医疗机构之间的分工协作机制，优化医疗资源结构和布局，提高基层的医疗服务能力和质量，控制医疗费用，从而更好地实现进一步深化医改的目标。姚品等[1]报道，两种模式在组织构架、管理模式运行方式等方面各有侧重，各有利弊，关键问题是如何考评、如何实现医疗资源整合。我市医改办最终确定实现紧密型医供体联盟，医院与17家乡镇、社区卫生院实现医保资金总额包干、节约分成。如何用好、用活这一政策？医疗资源共享是唯一出路，实践证明医疗资源共享与分级诊疗制度落地、医务人员多点执业等政策运行密切相关。在影像、心电诊断方面我院与医联体单位建立了远程诊断对接，患者在基层社区可享受到专家的诊断意见，既保障了医疗质量，使部分疑难病症可留在乡镇卫生院治疗，缓解了县级医院压力，又减少了患者舟车劳顿，提升了满意度。资源共享还体现在医疗专家团队下沉到医联体医院查房、坐诊；护理专家团队协助患者安全管理与院内感染控制管理；医技团队负责检查结果判读，基层卫生院服务实力总体提升。医供体最显著的特点是，利益共担、风险共担、资源共享，不担心教会徒弟饿死师傅，医疗秩序理顺了必然带来医保资金利润节约空间，但是，政府对基层医院基础设施投入还有待加强，只有基础设施齐备才能更好地完善资源共享，县级医院可以成为医联体盟主，但不可能取代政府职能为基层基础设施买单。
2.2基于健康管理的思考
黄扬等[2]报道，医保控费难离健康管理，日本早在六十年代就开始了推行健康管理，提倡“有病早治、无病预防”，通过提高居民的健康水平，而达到控制医药费的目的，推行健康管理，势在必行。医联体恰好奠定了健康管理基础，县级医院牵头指导、培训乡镇及社区医院医务人员，由基层或社区医务人员具体签约到居民家庭，随时走访、指导居民健康生活方式，以及常见病、多发病的用药与康复治疗。在目前人力资源严重不足的形势下，让县级医院医生签约到社区服务，难以推行，但是，县级医院院长必须考虑加大医联体基层单位健康维护意识及能力培训，加大考核力度与培训支出预算，通过教育与管理提升群众全生命周期的健康水平，达到远期控费目标。实践证明：高年资护士在健康教育知识储备和沟通能力方面具备优势，让护理人员参与健康管理性价比更高。
2.3基于物价政策的思考
长期以来，医疗服务收费为政府指导价，政府定价充分考虑到以价格为载体体现政府福利，同时也通过价格的杠杆作用，以基本医疗服务满足人民群众的基本医疗需求。随着十九大胜利召开，我国社会的主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分的发展之间的矛盾。近两年来，国家发改委颁发鄂价农医[2016]116号、[2017]176号文件，将147项医疗服务项目列入市场调节价范畴，预计每年会开放更多项目执行市场调节价，具体项目以美容、矫形、整形、生殖、特殊病房等自费项目为主。依据社会矛盾新定义及物价政策新趋势，我院相继开展了飞秒激光视力矫正、准分子激光手术、试管婴儿技术、皮肤点阵激光美容治疗、牙科种植矫形、产科VIP病房等特需服务，满足了不同人群对美好生活的追求及高品质的自费服务项目的需求，试管婴儿成功孕育、美容整形技术等提高了医院的知名度，VIP病房供不应求，新院区和新建住院部可以按国家物价政策扩充特殊病房至床位总数的10%，在医保控费大背景下，我院开发市场调节价服务项目成为新的经济增长点。
2.4基于改善医疗服务行动的思考
经国务院同意，前国家卫生计生委和国家中医药管理局决定：自2015年起，在全国的医疗系统开展“进一步改善医疗服务行动”，其核心内容就是重点改善人民群众看病就医体验。能否找到控费大前提下的服务改善行动？我院推出人本位护理、无痛医疗、VTE防治、快速康复外科以及卒中康复治疗等举措，通过各种风险筛查，找到了医疗不安全事件隐患及患者切身需求，为每名患者量身定做康复计划、医疗和护理措施，改善患者就医体验，促进疾病早日康复和最大限度功能康复。患者实实在在受益、医院明明白白取费，实现了社会效益和经济效益的双赢，仅人本位护理措施，2017年新增收入652万元，护士的劳动价值从基础护理之外得到了更多体现，护理人员的满意率达到95%以上。由此可见，控费并不是强制性减少收入，而是通过合理的治疗手段，提供疾病所需的服务来合理取得收入。改善医疗服务质量，加快患者康复，减少住院天数，让费用花得值。
2.5基于医保结算精益管理的思考
精益管理是提升医院医保工作创新管理的有效手段，严格按照规范化要求，将医保管理或执行的过程力求做到完美，其精髓就是精、准、细、严[3]，精益管理的核心思想可概括为消除浪费、创造价值[4]，因此，精益管理理论适用于医保控费，我院在控费大背景下，使用PDCA管理工具，将医保指标分解成各类控制线，执行与督查多个循环后，逐步按专业病种特征适当进行指标调整，以利于持续改进监管效果。一是对医保目录外药品占比，乙类药品占比的超标部分及辅助性用药除纳入绩效考核外，还纳入到医德医风、纪检监察考核。二是大力推进临床路径，按规范约束医疗行为，减少浪费。三是按照谁主管、谁培训、谁核查的原则，培训医保审核规则，通过协调与监管，确保医保基金合理使用。四是引入RBRVS绩效考核方案，引导各部门营运观念向高效、安全、节约方向转变。五是加快信息系统建设，对医保患者的药占比、材占比以及住院费用的结构等数据进行实时分析、预警，通过数据应用控制无效住院费用增长和医保基金支出。
3讨论
医保控费，把钱省下来不是目的，而是要提高医保基金的综合绩效价值，按绩效付费应当是未来医保的发展方向[5]，医院运营应从卫生经济学的角度直面新的挑战，发展就是硬道理，如何利用好有限的医保基金发展县级医院能力建设？七年来，我院蝉联中部地区县级医院综合实力第一名，从本院整体运营成效来看，应及早考虑市场化调节机制，以县级医院为龙头，采取多种形式的医疗资源整合，动员全社会参与健康管理，达到远期节约成本，控制医疗费用消耗为目标；以精益管理为核心，结合临床路径、人本位医疗、快速康复医学等举措，充分利用物价政策、医保政策、国家对卫生事业的总体规划，改善医疗服务行动，控制医疗成本、减少无效的费用增长，为参保群众提供优质、高效、低耗的医疗服务，提高政府、患者满意度的同时，医院发展，职工幸福。
参考文献
[1]姚品,谢娟,刘学勇,等.医联体模式对提升优质医疗资源可及性的研究[J].现代医院管理,2015,13(5):18-22.
[2]黄扬,雷震.医保控费难离健康管理[J].中国社会保障,2017,24(6):32-33.
[3]周全斌,芮永军,陈锡创,等.精细化管理持续改进基础医疗质量的实践[J].江苏卫生事业管理,2016,27(5):47-49.
[4]周全斌,芮永军,朱建栋,等.通过精益管理优化急诊手术流程的实践[J].中华医院管理杂志,2015,31(2):116-119.
[5]丁珠林.医保控费如何落实[J].中国卫生,2015,31(1):71-77.
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