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摘要：该文章主要采取问卷调查的方式，随机抽取了一定数量同类别的病案，将人工审核掌握的资料跟智能审核系统的资料展开比对和分析，并在此基础上阐述了医保智能审核系统的运行对医保患三方的影响，探讨了下一步怎样完善智能审核系统，以便规范医疗行为和提升监管水平。从现阶段医保智能审核系统使用情况来看，其应用加大了监控范围，有利于规范医疗行为，减少医院违规情况，防止医保基金的流失；有利于医院合理控制住院费用增速，降低运营成本，提高工作效率；有利于缩短患者出入院等待时间，提高满意度，对医保患三方而言互利共赢。
关键词：医保智能审核系统；医保患；影响
本文引用格式：曾丽芳,徐泉峰,孔德明.医保智能审核系统的运行对医保患三方的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(51):306-307.
0引言
随着我国医疗体制改革的深入，医保支付制度改革全面推进，医保审核业务增长，智能监控需求加大，这对医院医保规范化、精细化管理提出了高要求，同时也有待加强医院信息系统建设，以提高行医质量和效率。在这一背景下，我院基于当地医保政策，与医院现有信息管理系统结合，设计开发了医保智能审核系统，并应用于临床实践，对医保患三方产生了积极影响，在规范医保审核流程、减少违规行为、合理控制医疗费用增长、便捷患者办理出院等方面收效理想。文章现对此进行分析探讨，报道如下。
1取材与探究方式
该文章主要以本市某三甲综合医院选做主要调查点，对此医院近一年来使用智能审核系统的情况展开了全面分析，并将之与不使用该系统而是运用人工审核的方法进行对比；根据问卷调查的方式对医生满意医保智能审核系统的程度展开分析和了解；采取随机抽查的方式选择了一定数量的不同病种的医保患者病案，将之跟没有运用医保智能系统的展开比较，调查数据选择EXCEL二次录入方式，使用统计学软件展开分析处理[1-2]。
2结论与分析
2.1医保智能审核系统对医保管理部门的影响
2.1.1规范医疗行为，防止基金的流失：医保智能审核系统具有外伤患者医保资格审核功能、10日内重复住院自动审核功能，能够做到事前提醒、事后审核、在线进行监控、调阅病历、出院控制、查询医保号等操作，对可疑数据自动生成报表，以供医保科工作人员审核合理性与真实性，可有效避免有责任方的患者骗保、挂床骗保、小病大医、冒名顶替等违规行为，以及漏审、错审所导致的医保拒付，有利于住院费用的合理控制。同时显著降低医院违规扣款数额，防止医保资金流失。笔者对医保智能审核系统应用前后我院医保违规扣款情况进行调研，结果显示，医保智能审核系统应用后医保违规扣款较应用前下降77.55%，明显规范了医生的行为，提升了监管力，有效规避了过度检查和治疗现象，使诊疗行为得到了进一步的改善[3-4]。
2.1.2监控前置医院端，节省人力成本：医保智能审核系统具有药品、诊疗项目限制预警功能。随着医保改革继续深化，新物价的启用等，医保限制项目变化快、数据量大、限制项目多，如果要医生一一记忆，难度较大。医保智能审核系统能自动展开数据筛选，进行事前提示和审核，使叠加用药、超限制用药等现象明显减少，减少了医生发生错误的机会，既提高了医务人员的工作效率，还为社保局节省了开展人工稽核的人力，同时避免社保局工作人员因繁重的工作量而发生对违规行为疏忽监管的行为[5]。
2.2医保智能审核系统对医疗机构的影响
2.2.1有利于合理控制住院费用增速：医保智能审核系统具有医保关键考核指标监控功能，系统会自动统计各科上年度实际数据，并按设置的规则上下浮动百分点作为预警值；当实际数据超过预警值时，医保智能审核系统会自动提醒医生工作站和医保管理工作站；临床科室和医保科可通过年度、季度、月度自由查询，并按不同维度进行指标值的对比分析，实时调整方案，控制指标。笔者对比医保智能审核系统应用前后我院患者住院费用情况，统计显示，医保智能审核系统应用后，患者、职工医保患者、居民医保患者人均住院费较应用前仅分别增长1.40%、1.23%和0.57%，均处于低水平，肯定了医保智能审核系统降低医院费用增速的效果及优势[6]。
2.2.2降低运营成本，提高工作效率：医保智能审核系统具有血液制品项目自动审核功能、高额费用自动审核功能，系统会根据医生下达的医嘱自动关联检验结果、单项检查治疗超1000元项目等数据自动生成医保所规定的各种备案表，能对医生处方/医嘱和护士收费进行事前规则审核，出现可疑或违规情况时，系统能够预先预警，同时也可以实时对问题进行事中查阅和事后统计分析，不仅提高了医生的工作效率，还利于管理质量的持续改进。
2.3医保智能审核系统对患者的影响。医保智能审核系统应用前，患者医保相关审核均需工作人员手动完成，工作繁琐，进展缓慢，患者出院等待时间长，就医体验差。医保智能审核系统应用后，利用信息系统设置的规则库，患者出院诊断自动更新匹配，各项审核工作基本可以实现自动提前完成，大大降低了工作繁琐度，缩短了审核进程，患者出院时即可直接到结账处办理结账，无需反复奔波，大大缩短了患者办理出院结算的时间，真正实现了一站式办理出院，给患者带来了极大的便利。
在医保智能审核系统应用前后，我院对患者医保审核报销流程满意度展开调查，结果显示，应用医保智能审核系统后，患者、职工医保患者、居民医保患者对以医保审核报销流程的满意度分别为97.83%、98.91和96.32%，分别较医保智能审核系统应用前分别高出12.42%、11.97%和12.99%个百分点。由此可见，医保智能审核系统的应用大大提高了患者对出院医保审核报销工作的满意度，是医院提高服务品质的重要体现，有利于树立良好形象，促进医患和谐[7-8]。
3意见和建议
首先，我们要对筛选数据的规则加以完善，合理标准的筛选规则是医保智能审核系统的一大前提，同时也是完善医疗行为的一大保障，所以，对筛选数据规则进行完善，使其做到准确筛选，防止出现不必要的情况是现阶段医疗保险管理相关部门应该解决的首要问题；其次就是要扩大采选数据的范围，把医嘱和病案首页以及检查结果等都增加到监控系统中来，确保监控做到更加的精确和科学；第三，事前、事中和事后要紧密联系起来，监控方式应该由事后的审核慢慢转向事中干预跟事前提醒。事前的提醒不但能够为医师进行减负，而且还利于完善诊疗行为，事中的干预则利于立即改正那些违规的医疗行为，这样就会防止出现不必要的处罚现象，大大降低了医保基金流失，对医疗行为跟医保监管都是十分有利的[9-10]。
参考文献
[1]江海林.医院端医保智能监控系统开发与建议[J].中国信息化,2018(10):69-70.
[2]彭坤,冷金昌,孙晓玮.医保智能审核系统的技术创新研究[J].现代仪器与医疗,2015(1):27-29.
[3]范玉改,李大奇.医保智能审核系统的应用与成效分析[J].中国医院,2017,21(5):60-62.
[4]杨惠玲.医保智能监控系统的运行对医保患三方影响的探讨[J].世界最新医学信息文摘（电子版）,2017(44):18-20.
[5]王芬芬,朱超雷,陈磊,等.医保智能审核系统设计[J].解放军医院管理杂志,2016,23(10):928-931.
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[7]陈琳,张卫红,陈海云,等.医疗保险病案的质量控制重点与管理对策[J].医学研究生学报,2007,20(8):850-852.
[8]张小磊.从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策[J].中国病案,2009,10(5):14-16.
[9]周谦,陈云凤,孙建军.从医疗保险角度探讨病历书写中存在的问题及对策[J].中国病案,2004,5(11):26-26.
[10]吕晓晨,邓勇.我国网上药店医保支付存在的障碍及其对策探讨[J].中国药房,2016(4):573-576.
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