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摘要：目的总结结核性胸膜炎的临床特点，为临床正确诊断及个体化治疗结核性胸腔积液提供依据。方法回顾性分析306例确诊结核性胸膜炎的临床特征。结果年龄分布，<40岁占69.9%，病程<1周157例（51.3%），1~2周85例（27.8%），>2周64例（20.9%），发热、胸痛、咳嗽、活动后气促发生率分别为76.1%、66.0%、62.1.%、43.1%，单侧胸水占90.8%，双侧胸水占9.2%，中小量胸水占91.2%，大量胸水占8.8%，非血性胸水占96.1%，血性胸水占3.9%，合并肺结核占29.1%，合并肺外结核占7.8%，胸水ada>45占85.9%，PPd试验强阳性占34.2%，血沉>20 mm/h占79.1%。结论充分掌握结核性胸膜炎的临床特点，可以提高诊断水平，争取尽早治疗机会，提高治疗疗效。
关键词：内科学；结核性；胸膜炎；临床分析；经验
本文引用格式：刘锦志.结核性胸膜炎306例患者的临床治疗分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(83):109,113.
0引言
结核性胸膜炎是呼吸内科常见病，胸腔积液的主要病因之一。结核性胸膜炎若能得到早期诊断和及时规范治疗预后大多良好，而延迟诊断和不规范治疗则可转变为慢性包裹性胸膜炎，或发展为胸膜结核瘤，甚至结核性脓胸，使肺功能明显减退，对患者危害较大[1]。掌握结核性胸膜炎的临床特点，对于及时早期诊断并及时治疗从而减少肺功能减退具有重要的意义。为总结结核性胸膜炎的临床特点，为临床正确诊断及个体化治疗结核性胸腔积液提供依据。该文收集2017年1月至2018年12月在我科住院并最终确诊结核性胸膜炎306例的临床资料，进行回顾性分析，对其临床特征、诊断及治疗分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
在我科住院并确诊为结核性胸膜炎患者306例，男性199例，女性107例，40岁以下214例（69.9%），40~60岁46例（15.0%），60岁以上46例（15.0%）；年龄8~86岁，平均37.6岁。
1.2结核性胸膜炎诊断标准
结核性胸膜炎诊断主要依据：①有胸痛、发热等结核中毒症状或结核病密切接触史；②有胸腔积液的体征、X线或CT表现及超声证实胸腔积液；③胸腔积液经实验室检查符合渗出液改变，经病理、检验等排除心衰、风湿、类风湿、肿瘤、病毒及非抗酸杆菌等所致的胸腔积液；④规律抗结核治疗后症状改善，胸水明显吸收好转[2]。
1.3观察指标
记录306例结核性胸膜炎的各种临床症状、影像学表现及实验室各种阳性检查结果，治疗措施及转归。
1.4统计方法
所有资料均经SPSS 20.0统计软件分析处理，计数资料用（%）表示，采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床表现
306例患者中，发热占233例（76.1%），其中高热31例（13.3%），中度发热80例（34.3%），低热122例（52.4%），胸痛202例（66.0%），咳嗽190例（62.1%），其中重度咳嗽12例（6.3%），中度咳嗽61例（32.1%），轻度咳嗽1 1 7例（6 1.6%），咳痰63例（20.6%），活动后气促132例（43.1%），盗汗54例（17.6%），无症状者占3 0例（9.8%）；病程<1周157例（51.3%），1~2周8 5例（27.8%），>2周64例（20.9%）。
2.2影像学和（或）超声检查
单侧胸水278例（90.8%），其中右侧胸水78例（28.1%），左侧胸水201例（72.3%），双侧胸水28例（9.2%），其中大量胸水27例（8.8%），中等量胸水171例（55.9%），少量胸水108例（35.3%）；合并肺结核89例（29.1%），合并肺外结核（除结核性胸膜炎）24例（7.8%）。
2.3实验室检查
306例患者均行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流治疗，胸水均呈渗出液改变，淋巴细胞比例>75%者266例（86.9%），血性胸水12例（3.9%），非血性胸水占294例（96.1%），结核性脓胸11例（3.6%），胸水ADA>45 U263例（85.9%），30~45 U30例（9.8%），胸水ADA最低23.6 U；该组病例中行PPD试验共281例，72 h检查反应结果：局部硬结直径0~5 mm者32例（11.4%），5~9 mm者44例（15.7%），10~19 mm者109例（38.8%），≥20 mm或有水泡、坏死者96例（34.2%）；所有患者均行血沉检测，其中血沉>20 mm/h占242例（79.1%），最高达128 mm/h，平均39.6 mm/h。
2.4治疗及转归
所有患者均给予“HRZE或HLZE”方案抗结核治疗[3]，疗程9个月，其中完成疗程295例，另外9例未完成疗程者，共治疗3~6个月不等，2例出院后无法获得其治疗情况；胸水治疗采用胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，部分予胸腔内注入“尿激酶、INH、地塞米松”；288例患者于治疗1个月后临床症状缓解，胸水基本吸收，另外13例患者治疗1个月后胸水吸收不完全，再行胸腔穿刺抽液治疗；所有能获得资料的患者最后胸水均吸收稳定，达到临床治愈标准。
3讨论
结核性胸膜炎是最常见的胸膜疾病之一，在各种不同病因的胸腔渗液中占30%~60%，在肺外结核中的比例仅次于淋巴结结核[4]。结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸，其中绝大部分可以发现胸腔积液，因为结核性胸腔积液易于形成结核性脓胸、胸膜肥厚、支气管胸膜瘘等，使肺功能明显减退，危害较大，故及时诊断和治疗，对患者预后影响较大。本报道显示，4 0岁以下病人214例（69.9%），40~60岁46例（15.0%），60岁以上46例（15.0%），年龄8~86岁，平均37.6岁，与相关报道一致，说明结核性胸膜炎多见于年轻人，是青少年胸水最常见的病因。资料分析显示，病程<2周者共占79%，提示结核性胸膜炎大多数呈急性亚急性起病。该组病例中，发热占76.1%，其中低中等度发热占86.7%，胸痛占66.0%，咳嗽占62.1%，其中轻中度咳嗽占93.7%，咳痰63例（20.6%），活动后气促132例（43.1%），说明发热、胸痛、咳嗽、活动后气促是结核性胸膜炎常见的临床表现，其中以低中等度发热为主，咳嗽以干咳为主，咳痰少见，故对于临床上无结核性胸膜炎常见临床症状者应引起重视，注意鉴别诊断，避免误诊漏诊。结核性胸膜炎以单侧多见，左右两侧发病几率基本相近，且以中、小量胸水多见；有报道显示良性血性胸腔积液中结核感染居首位，该组资料显示，在结核性胸腔积液中，血性胸水少见，故在临床上对于血性胸水患者仍应注意鉴别恶性胸腔积液[5]。结核性胸膜炎合并肺结核或肺外结核并不少见，有作者报道近1/3结核性胸膜炎患者合并肺内结核[6]；该组资料显示合并肺结核比例达29.1%，与此大致相近，合并肺外结核7.8%，也不少见，故临床上发现有肺结核或肺外结核，尤其对于涂阳肺结核或病理确诊的肺外结核，是诊断结核性胸膜炎的重要依据之一[7]。
腺苷脱氨酶是诊断结核性胸膜炎最常用的指标之一：据报道，胸腔积液ADA值≥30 U为界限值，对结核性胸膜炎诊断的敏感度为95.4%，特异度为96.7%，阳性预测值99.2%，阴性预测值82.9%.说明以胸腔积液ADA≥30 U对结核性胸膜炎诊断有很高的敏感度与特异度[8]；即使在发病率较低的欧美国家，胸水腺苷脱氨酶对结核性胸膜炎诊断亦具有很高的敏感性和特异性；本组资料显示，胸水ADA>45 U263例（85.9%），30~45 U30例（9.8%），胸水淋巴细胞比例>75%占86.9%，说明胸水ADA>30 U对于结核性胸膜炎诊断的特异度达95.8%，与上述报道相仿；对于胸水ADA>45 U，胸水淋巴细胞比例>75%，绝大多数结核性胸膜炎；因胸水ADS检测方法简单，操作方便，成本低廉，基层医院也可开展，对提高诊断率有重要意义。
PPD试验是诊断是否有结核感染的传统方法，但其特异性低。PPD试验阴性表示未受结核菌感染或曾感染但已生物学治愈[9]。另外，临床上PPD试验阴性，但感染结核的依据十分确切，这是一种假阴性，主要见于初次感染结核菌4~8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂使用者等[10]，该组资料显示PPD阴性占11.4%，考虑主要与老年人比例较高可能有关。
血沉对于结核病的诊断并无特异性，但本组资料全部行红细胞沉降率检查，其中血沉大于20 mm/h占242例（79.1%），最高达128 mm/h，平均39.6 mm/h，经过治疗后
临床症状缓解，共有242例患者复查血沉均有不同程度的下降，下降幅度平均为78%，说明血沉可以作为疗效判定指标之一。
综上所述，熟练掌握结核性胸膜炎的临床特点，全面综合分析临床表现、胸水实验室检查以及影像学等资料，能够对结核性胸膜炎尽早做出诊断，从而能够等到及时正规抗结核治疗，减少慢性结核性胸膜炎、胸膜广泛粘连肥厚、肺功能减损等的发生具有重要的意义。
参考文献
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[10]张敦华.实用胸膜疾病学[M].上海:上海医科大学出版社,2011:154.
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