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摘要：目的探讨针对高髂棘、工作通道安放困难的L5/S1椎间盘突出，采用渐进截骨技术安放工作通道，经椎间孔入路行髓核摘除手术，并观察手术效果及术后不良反应。方法选取32例高髂棘L5/S1椎间盘突出的患者，随机分为两组，每组16例，一组采用椎板间入路行微创髓核摘除，另一组采用渐进截骨技术置管安放工作通道，最后用传统THessys技术行椎间盘髓核摘除。记录两组患者手术前后疼痛程度及术后不良反应发生率。结果两组治疗前后VAS、ODI评分对比差异无统计学意义（P>0.05）；椎间孔入路组术后不良反应率显著低于椎板间入路组（P<0.05）。结论针对高髂棘、腰5横突肥大、脊柱侧凸L5/S1椎间盘突出症患者，采用渐进截骨技术可顺利完成工作通道的安放，且手术效果良好，术后不良反应小于经椎板间入路微创手术。
关键词：渐进截骨技术；手术；应用
本文引用格式：李贵振,蔡秀华,邓贵生,等.渐进截骨技术在高髂棘L5/S1椎间盘突出椎间孔镜手术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(84):70+74.
0引言
1997 年 Yeung[1] 发明了 YESS 脊柱内镜系统后，该技术被逐步推广应用于椎间盘突出的治疗，之后 Hoogland 等 [2] 在 YESS 技术基础上发展创新处 Thessys 技术。由周跃等 [3] 倡导的经椎间孔入路脊柱内镜系统在我国获得了长足发展。但是针对高髂棘、腰 5 横突肥大、脊柱侧凸 L5/S1 椎间盘突出症患者，经椎间孔入路时安放工作通道困难，大多数人都选择了经椎板间入路。针对这一难点，从 2016 年开始，我科采用了克氏针渐进截骨技术安放工作通道，取得了满意的效果。
1资料与方法
1.1一般资料。选取 32 例高髂棘、腰 5 横突肥大、脊柱侧凸 L5/S1 椎间盘突出症患者，其中男 14 例，女 18 例，年龄48-81 岁，病程1 个月至1 年，按照前来就诊序号随机分为两组， 即单号为对照组（椎板间入路）16 例，双号为研究组（渐进截骨椎间孔入路）16 例，两组性别、年龄、病程例数等资料对比差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法。研究组：患者取俯卧位，X 线透视下对腰部穿刺部位进行体表金属定位（画线标记），常规消毒铺巾贴手术薄膜，给予利多卡因局部麻醉，经 X 线透视下成功穿刺后确认穿刺针位于腰 5 横突处，再次用利多卡因麻醉横突表面， 若穿刺针难以进入，拔出穿刺针，从体表穿刺点做 0.8 cm 切口，换用直径 2.5 mm 克氏针穿刺，向骶 1 上关节突尖部方向穿刺，若横突或髂棘遮挡，安放扩张套筒，用环锯截骨， 再将克氏针继续深入，靶点为骶 1 上关节突尖部，再次安放三级扩张套筒，用利多卡因麻醉关节突表面，用环锯截去部分上关节突，行椎间孔扩大成形，穿刺过程中询问患者是否有下肢麻木，以免损伤腰 5 出口神经根；安放工作通道，行常规椎间孔镜手术。对照组：采用常规经椎板间入路手术。两组术后第二天开始佩戴腰围下床活动，合并脑脊液漏的卧床 1 周后下床活动，全部观察 3 月看有无复发。
1.3统计学分析。应用 SPSS 17.0 软件包，采用 t 检验和 χ 2检验，P< 0.05 表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前 VAS、ODI 评分无统计学差异（P> 0.05）；术后 VAS、ODI 评分均得到有效改善，两组间术后 VAS、ODI 评分无统计学差异（P> 0.05）。组内比较术前术后均有统计学差异（P< 0.05），见表 1。
2.2术后不良反应。研究组术后第 3 天出现 1 例神经根炎， 不良反应发生率仅为 6.25%，对照组术后第 3 天出现 7 例神经根炎，脑脊液漏 1 例，不良反应率为 50%，研究组显著低于对照组不良反应发生率，差异具有统计学意义（P< 0.05）， 见表 2。
3讨论
近年来，内镜技术在脊柱微创领域应用越来越广泛，大量文献证实，椎间孔入路能简单处理包括孔内及孔外突出的各种椎间盘突出症 [4]，其凭借较小的软组织牵拉损伤及快速恢复等独特优势成为了最好的微创入路 [5]。然而对于椎间盘突出发病较高的 L5/S1 节段，若合并高髂棘、腰 5 横突肥大、严重脊柱侧凸的患者，椎间孔入路穿刺困难，绝大部分医师选择了椎板间入路。
L5/S1 腋型椎间盘突出可以通过板间入路入路轻易处理， S1 神经根与其他节段不同，存在于 L5/S1 椎间盘区域，在此区域 S1 神经根已经从硬膜囊移行出来，可以通过 S1 神经根与硬膜囊之间夹角处理腋缘突出的椎间盘组织而不损伤 S1 神经根。而对于肩型椎间盘突出虽然两种入路都能取得良好的临床疗效，但使用板间入路时通道置入过程中极易损伤 S1 神经根，与开放性髓核摘除术一样可能造成马尾神经损伤或硬膜囊撕裂。
椎间孔入路操作的关键点在于工作通道的置入[6]。如上所述，针对高髂棘、腰5横突肥大、严重脊柱侧凸的患者，在L5/S1节段工作通道置入较困难，我科自创的用克氏针渐进截骨技术，较安全的完成穿刺及椎间孔成形，为椎间孔镜手术提供一个安全的工作区域，减小了神经损伤的可能性，比椎板间入路更安全。
参考文献
[1]Yeung A T.Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endoscopic Spine System(YESS)[J].Surgical technology international,2000,(8):267-277.
[2]Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the
combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases.[J].Spine,2006,31(24):1-7.
[3]周跃,李长青,王建,等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,2010,30(3):225-231.
[4]Banczerowski,Péter,Czigléczki,Gábor,Papp,Zoltán,et al.Minimally invasive spine surgery:systematic review[J].Neurosurgical Review,2015,38(1):11-26.
[5] Zhimin P,Yoon H,Seong Y,et al.Efficacy of Transforaminal Endoscopic Spine System(TESSYS)Technique in Treating Lumbar Disc Herniation[J].Medical Science Monitor,2016(22):530-539.
[6]Ahn J,Rossi VJ,Serhon RA,et al.Surgical Treatment of lumbar Disc Herniation:MIS,Endoscopic,andpercutane-ous Techniques[J].Seminars in spine surgery,2015,28(1):20-25.
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