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摘要：重症手足口病大多是由肠道病毒 71 型（eV71）感染引起的，病情极易迅速进展，发展为重型或危重型，甚至导致死亡，严重影响儿童正常生长发育。本文将从手足口病概述、常规护理（病情观察、高热护理、口腔护理、皮肤护理、饮食指导、消毒隔离与健康宣教）及并发症护理三方面对 eV71 型重症手足口病患儿的护理进展进行综述，为 eV71 型重症手足口病患儿临床护理提供实践经验分享。
关键词：手足口病；eV71；护理
本文引用格式：闫钰 , 马萍 .EV71 型重症手足口病的护理进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(83):294-295.
0引言
2008年至2016年有报告显示，手足口病仍是我国发病率最高、死亡病例数最多的丙类传染病，严重影响儿童健康[1]。手足口病（Hand Foot and Mouth Disease,HFMD）是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。有文献报道，在不同年度里手足口病病原构成存在差异，但危重症和死亡病例中始终以EV71型为主[2]。EV71型重症手足口病患儿的病情进展迅速、病死率高，因此早发现、早诊断、早治疗和及早实施护理干预，对提高治愈率、降低重症病例的病死率具有重要意义。现综述EV71型重症手足口病患儿的护理进展如下。
1EV71型重症手足口病的概述
EV71型重症手足口病的主要传播途径是粪一口途径和密切接触，可引起手、足、臀部皮肤皮疹，口腔和咽部疱疹或溃疡，部分患儿可出现严重的神经系统并发症、心肌炎、神经源性肺水肿，3岁以下的儿童是严重并发症的高危人群。依据《手足口病诊疗指南》（2018年版）[3]为诊断标准，临床大多数重症患儿除有发热、手、足、口及臀部有皮疹外，均有神经、呼吸、循环系统的临床表现。神经系统表现：精神萎靡、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、谵忘，甚至昏迷、肢体抖动、抽搐；查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难，口唇发绀、咳嗽，咳粉红色或血性泡沫痰液、肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）端发绀、出冷汗、心率增快、脉搏浅速、血压升高或下降。
2常规护理
2.1病情观察
手足口重症病例可分为重症和危重症两型，危重症病例表现为在神经系统并发症基础上的多系统损害，是引起HFMD患儿死亡的主要原因[4]。对重症手足口病患儿危险因素进行分析发现，年龄、热程、热峰、血糖、白细胞、中性粒细胞计数与神经系统异常等7个变量是重症手足口病的危险因素[5]。大部分患儿在发病早期临床表现并不典型，仅表现为低热、手、足、口腔斑丘疹和疱疹而未引起重视，当患儿出现“三发一高”（发热、发呆、发抖、高血压），中枢神经系统已严重受累，病情已发展到重型或危重型而影响到疾病的预后[6]。预见性护理对患儿并发症发生起到重要影响，护理人员应了解危重症手足口病的危险因素，掌握危重症手足口病临床特征，警惕高危人群。可应用小儿手足口病疾病严重程度评分法较客观地评估患儿[7]，通过密切监测病情变化，早期识别危重症倾向的病例并及时报告，积极治疗并制定个体监测方案展开针对性护理措施，稳定病情，阻断重症转化过程。
2.2高热护理
体温持续39℃以上是重症手足口病患儿早期出现的症状之一。高热可引起脑组织代谢增加，加重脑缺氧。中枢性发热常体温升高幅度大，表现为高热或超高热，不易控制。密切监测生命体征，对于反复发热，应用降温措施后降温不明显的患儿应加以重视，当心率及血压超过同年龄正常值两个标准差或20%时[8]，需及时报告医生。
在保持病室温湿度适宜、恒定的情况下，密切监测体温，及时予以体温调节。鼓励患儿多喝水，当体温持续超过39℃时给予温水擦浴、冰帽、降温贴等物理降温，必要时可给予药物治疗，配合口服布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚等退烧药。
对持续高热或超高热患儿可使用电脑控温毯，电脑控温毯能有效控制重症手足口病患儿的体温，有效防止并发症。每30 min监测体温1次，在降温过程中应注意患儿的心率、呼吸、面色等情况，缓慢将温度降至正常范围，若出现心律失常，立即通知医生，准备实施抢救。
2.3口腔护理与饮食指导
EV71型重症手足口病患儿发病期间通常先出现口腔及咽部不适，体温升高持续1~2 d后口腔出现疱疹或溃疡，疼痛难忍，影响食欲，甚至拒食拒水。及时有效的口腔护理尤其重要。
每次进食前后用温开水或生理盐水漱口，若患儿年龄较小不会漱口，可采用棉签蘸生理盐水的方式清洁，并用1.5%过氧化氢溶液进行口腔护理。在口腔护理基础上，根据患儿口腔溃疡的部位与程度，采用不同剂型的药物进行局部喷涂，不仅能缩短溃疡的愈合时间，还能在一定程度上缓解患儿的口腔疼痛。有溃疡者将维生素B2碾碎调成糊状涂在溃疡面上，涂药后避免立即进食。溃疡处也可用西瓜霜喷剂、金因肽喷剂，促进溃疡愈合。对于口腔溃疡患儿，需保持口腔清洁同时，需运用抗生素来防止感染。需及时观察患儿口腔内疱疹、溃疡发展情况。
EV71型重症手足口病患儿因口腔出现疱疹、溃疡的病变会引发各种不适感使患儿食欲减退、对喂食存在抵触感。
可鼓励患儿多饮水，少食多餐进食优质高蛋白、易消化的清淡食物，以流食或者半流食为主。婴幼儿鼓励母乳喂养，母乳喂养可以降低婴幼儿呼吸系统及肠道系统感染的风险，有研究结果显示，母乳喂养持续时间与EV71型HFMD重症化相关，当母乳喂养持续时间超过6个月时，可明显降低EV71型HFMD重症化的风险。对于溃疡严重和病情危重无法经口进食患儿，尽早经鼻饲给予肠内营养。也可通过经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）给予肠外营养支持。
2.4皮肤护理
EV71型重症手足口病患儿皮肤可出现多发甚至泛发的炎性丘疹、疱疹，受损局部疼痛明显、瘙痒剧烈，皮疹可使患儿搔抓而继发感染；而且抓破疱疹，疱浆渗出会引起病毒的传播。因此，患儿皮肤护理尤为重要。
积极评估皮疹、疱疹皮肤情况。需保持病房内空气的清新、清洁，同时保持病床的清洁、平整，尽量穿棉质、透气性好、宽松的衣物，勤帮助患儿修剪指甲，防止因皮疹瘙痒而挠破引起感染与疼痛；对于卧床的患儿，经常变换体位，避免皮疹的受压破溃；高热患儿降温时动作需轻柔，以防皮疹被擦破；对于疱疹未破溃者外涂炉甘石洗剂，对疱疹已破溃者，有继发感染者，局部用红霉素或百多邦抗生素软膏；大水疱处用一次性注射器刺破水疱吸出脓液，敞开伤口，用蒙脱石散3 g+维生素B2+维生素E+生理盐水调成糊涂抹于水疱处；对于臀部有皮疹的患儿，保持臀部清洁干燥，及时清理患儿的大小便，及时更换尿不湿，清洗后喷利巴韦林气雾剂，也可结合鞣酸软膏进行局部涂抹，及时关注皮疹发展情况。
3并发症的护理
3.1神经系统并发症的护理
EV71型重症手足口病病例均有不同程度的神经系统受累症状和体征，意识状态是判断病情进展的一个重要指征，因此要严密观察患儿的意识状态、瞳孔的大小、对光反射及呼吸节率的变化。观察患儿有无颅内高压症状，出现头痛、呕吐等表现，及时报告医生。并将床头抬高15°~30°，让患儿呈头肩斜坡位，促进脑脊液与脑静脉循环，并密切监测尿量，出现尿潴留及时导尿，避免压迫膀胱而诱发脑疝。频繁呕吐者侧卧位，保持气道通畅。持续心电监护及血氧饱和度监测，根据病情进行中心静脉压和有创动脉压监测，并配合医生进行腰穿、脑脊液检查、脑电图或MRI。同时，遵医嘱给予甘露醇、糖皮质激素及丙种球蛋白等，抽搐患儿予止惊镇静处理。
3.2呼吸系统并发症的护理
密切观察患儿有无呼吸系统症状，保持呼吸道通畅，清除口腔、气管内分泌物及呕吐物。神经源性肺水肿是常见呼吸系统损伤并发症，护理人员应掌握其发病特点，早期进行识别，以便治疗干预的实施。发生肺水肿危险因素有：肌张无力、外周血白细胞升高、血糖升高。及时监测血糖，血糖持续异常者应视为重病化高危患儿。呼吸功能障碍时，早期气管插管使用正压机械通气应用呼吸机减轻心肺负担，缓解呼吸困难症状，做好气道管理。
3.3循环系统并发症的护理
急性期绝对卧床休息，卧床时使上身体位适当抬高，以减轻心脏负荷。一旦患儿出冷汗、四肢发凉、皮肤出现花斑纹花纹，心率增快、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 s），则考虑循环系统病变。如有上述症状，立即报告医生，并给予吸氧，建立2条或3条静脉通道，遵医嘱使用药物改善心功能，在维持血压稳定的情况下，注意控制输液量和输液速度，避免引起医源性心脏负荷增加，导致心力衰竭。
4小结
目前尚无治疗手足口病的特效药物。治疗依然以常规药物结合有效的护理干预、病情观察为主。大多数患儿预后良好，危重患儿在出现心肺功能衰竭的早期征象时，及时应用血管活性药物、尽早气管插管机械通气是降低病死率的关键措施。而预防EV71感染导致的手足口病则以注射疫苗为主，近几年EV71疫苗研究取得了快速进展，全球已有5株EV71灭活疫苗进入临床试验。当前，重症肠道病毒感染的手足口病护理已经取得了显著的应用效果，相关研究也有了很大进展。
综上所述，EV71感染引起的手足口病病情发展迅速，可短时间内发展为重型或危重型，出现不良后遗症，对小儿的生长发育产生严重影响。因此早发现，早诊断，早治疗和积极护理干预尤为重要。在护理过程中加强消毒隔离制度的落实，重点加强监护，早期识别重症早期征象，积极治疗，实施针对性的整体护理及护理干预措施，对提高治愈率、降低重症病例的病死率具有重要意义。当前，EV71型重症手足口病患儿护理已取得较好研究进展，可以为临床提供指导与借鉴。
参考文献
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[7]楼晓芳,孙晓英,周红琴.小儿手足口病疾病严重程度评分法的应用效果评价[J].中国实用护理杂志,2014,30(36):7-10.
[8]陆兰芬,郑南红,周明琴.重症手足口病的早期观察及护理干预[J].护士进修杂志,2013,28(4):377-378.
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