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摘要：循环血液中血小板数量低于100×109/L被称之为血小板减少症。临床上很多种疾病都可以导致外周血液中血小板数目减少。血小板减少症的诊断、鉴别诊断、治疗涉及众多学科,临床工作中血小板减少的病因往往较为复杂，因此通过本例病案综合分析血小板减少的病因，为以后临床治疗提供帮助。
关键词：血小板减少症；慢性肝病；免疫治疗
本文引用格式：李光伟.难治性血小板减少症1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):293.
1病史回顾
患者男性，50岁，患者于2016-11-30千佛山医院查体，行腹部彩超示：肝硬化声像图；门静脉高压；脾大；肝内不均质回声包块。于2016-12-14就诊于济南市中医医院，行部强化CT进一步检査示：1.肝右叶占位性病变，最大径5.0×5.1cm符合原发性肝癌表现2.符含肝硬化CT表现并牌大、静脉曲张、门脉高压。肿瘤标志物示：CEA 2.11ng/nl，AFP 607.40U/mL。后于2016-12-17入住山东省立医院，于2016-12-21行肝动栓塞化疗本。2017-01-08复查肝脏MR示：肝癌肝动脉栓塞化疗术后改变，肝硬化，脾大，门静脉高压伴侧支环形成。2017-01-10行CT引导下原发性癌局部微波消融术。2017年1月中旬至2017年12月定期如我院行常规抗病毒及中药抗瘤治疗，2017-12-17于山东省医学影像研究所复查腹部强化MR示：1.符合肝占位消融术后表现，2.肝左内叶及右后叶异常信号，符合肝癌MR表现，3.肝硬化多发结节形成，脾大。遂患者2017-12-27于山东省立医院再次行肝动脉化疗栓塞术，术中透视下共给予碘化油10mL+奥沙利拍150mg混悬液进行栓塞，手术过程顺利。术后患者出现肝功能异常，2017-12-30：AST 95U/L，ALT 145U/L，EUN/CREA 102.12，GLDH 42.U/L，甲胎蛋白缓慢升高，行保肝降酶及抗肿瘤治疗效果不佳，遂于2018-12-5、2019-1-11行TACE术，2019-3-4行肝癌局部消融术，2019-3-11行PD-1免疫治疗1周期，2019-5-7复查AFP 96.79ng/mL，C19-9 57.06U/mL，AST 134U/L，ALT 97U/L，血小板计数逐步降低，最低达9×109/L，考虑患者应用免疫治疗后出现药物性肝损伤，现就诊于我院肿瘤科。患者既往乙肝大三阳病史20余年，口服恩替卡韦治疗。
2诊疗经过
患者入院后继行抗病毒及保肝降酶治疗，查血常规示：血小板计数11×109/L，遂给予输注1治疗量血小板以补充血小板，3天后复查血常规：血小板计数12×109/L，后再次给予1治疗量血小板及人免疫球蛋白升高血小板，2天后复查血常规12×109/L，请血液科会诊后转入血液科进一步治疗。转入后给予矛头蝮蛇血凝酶及酚磺乙胺注射液预防出血，后行骨髓穿刺活检术，骨髓细胞学：三系增生活跃，淋巴细胞占9%，形态大致正常，全片可见巨核细胞7个，血小板少见。骨髓活检：骨髓中粒系、红系增生大致正常，巨核细胞增生低下，三系均分化成熟，未见明显异型增生及特征性病理改变。诊断为：血小板减少症。后给予艾曲波帕、重组人白介素-11、升高血小板，3治疗量血小板补充血小板，患者血小板升高不明显，血小板计数：14×109/L。充分交待病情及注意事项后出院。
3讨论
血小板减少症是临床常见的可致出血性的疾病之一，导致血小板减少症的原因很多，血小板减少原因包括免疫或非免疫性血小板破坏、血液稀释、血小板分离或减少血小板生成[1]。临床上常见引起血小板减少的疾病有很多，如肝炎、肝硬化、脾大、感染、肾系疾病、酒精中毒、生育、手术及药物性等。严重的血小板减少可致自发性出血，如不及时控制可引起内脏及其他部位大出血危及生命[2-3]。
该患者出现血小板减少，多途径治疗后升高不明显的原因可能有：（1）免疫性血小板减少症是自身免疫功能异常而引起的血小板生成或血小板破坏错乱，从而引起血液循环中血小板计数减少的疾病[4]。患者近期应用了免疫抑制剂PD-1，引起了免疫功能异常导致了免疫性全血细胞减少而引起血小板减少症，这一观点从时间链上是支持的；（2）肝炎病毒对骨髓巨核细胞系统有明显的抑制作用，骨髓增生不良导致血小板数量减少；（3）肝硬化患者存在获得性血小板储存池病，使血小板在体内发生释放反应，导致血小板衰竭，故使其体积减少，血小板平均体积、血小板压积减少。还可能是由于低水平血小板生成素使巨核细胞减少了血小板生成。血小板生成素(thrombopoietin，TPO)在肝脏中合成，是控制巨核细胞发育和血小板生成的主要细胞因子。肝炎病毒的攻击器官实际不仅仅限于肝脏，已有实验观察到，HCV对人类骨髓造血干细胞增殖有直接的抑制作用[5-7]；（4）慢性活动性乙肝伴自身免疫功能紊乱，血小板相关免疫球蛋白水平升高，使血小板免疫破坏增加，致血小板减少；（5）脾功能亢进，阻留、吞噬血小板，也可能产生某些血小板病理性抗体；（6）小概率恩替卡韦可引起血小板减少，此因素国内外相关报道较少，停药后给予血小板及免疫球蛋白后血小板升高到正常水平。目前，关于ETV致免疫性血小板减少症的发病机制尚不明确，临床诊断尚有一定困难[8]。通过本例病案分析，提示临床医师在应用抗肿瘤及抗肝炎病毒药物时，应注意及预防其引起血小板减少症的可能。
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