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摘要：介绍韩明向教授从温论治肺胀病的临床经验。西医学的慢性阻塞性肺疾病可归属于中医学“肺胀”的类别，韩教授认为本病的重要病理因素是寒痰水饮的形成，另外本病常因外感寒邪而加重，故在冬春寒冷季节最易复发。韩老勤究医理、深入临床，遵仲景之古训，认为饮为阴邪，若阳气健运，则如烈日悬空，饮自烟消云散，在肺胀病的诊疗中善用温法，或温肺散寒、化饮降逆，或温阳散瘀，化痰逐饮，或温肾健脾、蠲饮利水，临床每多效验。
关键词：肺胀；韩明向；温法；临床经验
本文引用格式：朱福生,陈炜.韩明向教授以温论治肺胀经验举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):268-269.
0引言
肺胀是咳嗽、哮病、肺痨等多种慢性肺系疾患反复发作、迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证[1]。韩教授指出本病病程较长，久病耗气伤阳，气虚则肺气收敛不得，阳虚则水饮不散，留而为痰，痰饮阻碍气机，故出现咳嗽、喘闷等症。韩明向教授为首届全国名中医，博士生导师，从事教学及临床医学工作数十余载，尤其在肺系疾患的中医辨证治疗方面具有丰富的临床经验，善从温论治肺胀病，现整理如下。
1病因病机：风寒邪气在表，阳虚痰瘀于里对于“肺胀”的最早记载可追溯至春秋战国时期的《黄帝内经》，后经各代医者的进一步的总结创新，其理论研究日益丰富和完善。《咳嗽统论》言：“由肺乘于风邪，则肺胀，胀则肺不利……则于宣表散寒、温行水饮。
2.2病痰饮者，温化为重韩教授根据“病痰饮者，当以温药和之”，“肺喜温而恶寒”等理论观点并结合其多年临床经验认为，痰饮性质属阴，常导致病情缠绵，轻则碍气，重则伤阳，唯有温振阳气，饮得温自散，在临床治疗肺胀病患者时重视温化痰饮的重要性。痰饮本因津液留滞不化而形成，多责之肺脾肾三脏，故多通过对肺脾肾的调治以化痰饮。肺为水之上源，主通调水道，若肺气虚寒，输布功能失常，则水道不清，易生痰化饮，治疗上宜温肺为主，温肺则金旺，水道清利，水气布散有节，痰饮自消。人身水谷精微之化生赖于脾之运化，若脾胃阳虚，水谷不化，易留而成痰，此时应温健脾阳为主，脾阳健运，饮食水谷食后则可化为血气，营养机体。另外脾易生湿，湿胜则为痰，只有以温法，使得中焦脾阳温运，才能使湿邪得化，痰饮无处聚上气逆喘或息鸣”，又如《证治准绳•喘》所说“:
肺虚则少气而喘”，生。肾主水，肾阳温煦机体，若肾阳虚损不能制水，则水行泛滥无从不同角度介绍了本病的发病原因，或因肺气亏耗，气虚而喘，或责之外来邪气，肺气壅遏而致。《类证治裁•喘证》云“:肺为气之主，肾为气之根……若出纳升降失常，其喘作矣。”强调肺肾对气的调节作用，认为若金水背离，肺失宣发，气不归根，则喘促极易发作。
韩教授总结古代医家之经验，并结合临床实践，指出肺胀病总属本虚标实、阳虚阴盛之候，痰浊水饮为其重要病理因素。本虚常因肺气不足，以及脾肾二脏，阳气虚弱，从而导致体内气水温煦不得、停留不化，故郁而成痰饮，饮留日久，阻碍气血运行，瘀血内生；标实是指外邪袭肺，又以风寒袭肺为其发病或加重最常见的诱因。韩教授认为肺为气之主，可输布全身津液，肺气贵在清顺，清顺则津液周布流畅，若肺气虚弱，气机壅滞，会导致气不化水，从而聚水为痰。脾为后天之本，主运化，饮食水谷之精气，需经过脾阳之运化，方可滋养全身脏腑经脉。若脾阳衰败，饮食不化，则易淫生痰饮。肾为水脏，肾阳为全身阳气之根本，肾阳温煦方可化气，若肾失温升，则肾水凝滞，水不化气，积而成痰。韩老认为痰饮是肺脾肾阳虚的病理产物，也是肺胀患者咳喘迁移难愈的重要病理因素，在本病的形成、进展中起着重要作用。
2治疗特色
2.1病风寒者，温散为先
在疾病初期，病情常因受外感之邪侵袭而加重，以风寒之邪最为多见。肺本为娇脏，居高位，为五脏六腑之盖，易受外邪侵袭。肺卫性收敛，感受发泄之风邪，则肺气不启，收敛不得，患者可表现为咳喘，头痛，恶寒肢冷，周身酸楚，咳吐清稀白痰，舌淡，苔白滑，脉浮滑或浮紧等。风性疏泄，寒主凝滞，风寒之邪，宜早温散，否则邪气由表入里，易引发变证。此时宜温肺散寒，化痰平喘为主。温散为先，温可守内而不凝，散可除外而不滞，既能使风邪消散，又助肺得温，使津液输布功能得畅。气机通达，则咳喘自平，肢冷恶寒等症状亦得温而除，并配合化痰平喘之药以针对痰多喘促较重者。临床喜用黄荆子、麻黄、细辛等温肺散寒之品。黄荆子又名小荆，黄金子，性温味苦，归手太阴肺经，善于祛风涤痰，降气止咳。现代药理学研究证实，黄荆子对急性和早期呼吸道炎症具有抗炎作用，并有缓解气管、支气管痉挛的功效。麻黄乃是治疗肺疾之要药，性温热而清扬，具发汗、平喘、利水的功效，《证类本草》言“（麻黄）发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热”。细辛则辛温能散，长常，游溢机体脏腑经络，形成痰饮。水气凌心，纳气不得，而导致咳喘等症状的发生。饮为阴邪，得阳则化，此时温补下焦肾阳为要，肾脏蒸腾气化功能正常，则痰饮消散，水循道行，纳气得权，则咳喘自平。四子温肺汤（由白芥子、苏子、紫苑、款冬花等组成）为韩老经过多年临床经验总结出的治肺验方，亦是其温法论治肺胀的思想体现。陈炜等研究发现四子温肺汤能改善慢阻肺患者气道炎症，缓解其咳痰喘的症状，这可能与其通过调节HIF－1α、IL-17A的表达有关[2]。白芥子具有温肺化痰、止咳平喘之效，其性温，善化寒痰，为化痰逐饮之“利器”，如《本草便读》所载:“白芥子辛能发汗，热可温中。入肺胃以搜痰，并走皮间与膜外，宽胸膈而利气。”张学梅等[3]研究发现白芥子具有明显的镇咳祛痰功效，白芥子水提取物能使支气管中痰液变稀而起到祛痰作用。紫苏子又名苏子，味辛主散，虽性温气香，却不燥反润，具有润肺化痰、降气平喘、润肠通便等多种功效。《药笼小品》载录：“苏子驱寒降气，消痰利膈，润心肺，止咳嗽。”肺与大肠相表里，若邪气犯于大肠，亦会腑病及脏，紫苏子的使用亦体现了肺肠同治的原则。
2.3病痰瘀者，温消并举
疾病迁延日久，久病及脏，肺受损失其治节，因百脉之血气朝于肺，治节失调，气血在脉道中行运常易受阻，导致瘀血的形成。瘀血与痰浊同为病理产物，相互影响，古人言“血不行则为水，水不行则为瘀”，新的病理产物的产生，往往意味着新的临床症状的出现，以及病情的更加复杂化。此类患者除了胸满、喘咳等表现外，还可见面部肤色、唇甲紫绀，舌苔浊腻可伴有瘀斑，脉滑涩等痰瘀互结之象，治疗时多在“温”的基础上配合“消”，只有温消并举，方能痰消瘀除。痰瘀阻滞，而碍气生病，消瘀同时注重养血，使得血液得养，气机通畅。常使用桃仁、当归、红花等活血化瘀之品。当归甘温，具有良好的活血化瘀作用，《证类本草》记载当归：“主咳逆上气……温中止痛，除客血内塞”。
2.4病虚损者，温补为要
对于久病或高龄患者，韩老认为久病多虚，高龄患者脏气衰竭，肺脾肾功能减退，气血生化乏源，更易生痰成饮，此类患者当温、补相结合。温补脏腑，使得脏气得养，腑气得充，则机体功能健运，血液循其道，津液居其所，痰饮无所化生。韩老喜温补肺肾及脾胃，以绝生痰之源，以清储痰之器，以助生痰之本。临床上常使用黄芪、肉桂、白术、菟丝子等。菟丝子能滋养肝肾，又可益精明目，归肝经、肾经，《本草汇言》载：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也”。肝肾得补，气机通利，纳气有权，则咳喘不易发作。茯苓功可健脾渗湿、化痰安神，主治脾阳虚弱，运化不得，水湿化痰之症，既可化痰除湿以治其标，又可健脾助运以治其本。
3验案举隅
谢xx，老年男性，教师，2018年03月13日初诊。病史：患者慢阻肺病史十余年，多于冬春季节寒冷时出现咳嗽喘促，咯白色泡沫样痰，活动后加重，多于季节变换或受凉感冒后诱发加重，既往曾诊治及检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。1周前患者外出后感受风寒，逐渐出现咳痰喘等症状，痰白量多，质清稀，畏寒肢冷，时觉疲倦，腹胀不舒，饮食睡眠较差，二便尚调，舌淡苔白滑、脉浮滑。中医诊断：肺胀，痰湿蕴肺证。治法:温肺化痰，降逆平喘。处方：黄荆子10g、白芥子10g、炙麻黄6g、细辛5g、五味子10g、干姜6g、蜜百部10g、蜜紫菀10g、蜜款冬花10g、肉桂5g、前胡10g、白前10g、桔梗10g、炙甘草6g。14付，嘱服中药期间忌食肥甘厚腻、辛辣之物。二诊（2018年03月27日）：咳嗽、喘促较前好转，痰量明显减少，仍有少量清水样痰，饮食仍差。舌淡白苔薄滑，脉细滑略缓。原方去前胡、白前，加炒二芽各30g、黄芪20g、白术15g、建曲20g。14付，用法同期。三诊（2018年04月11日）：偶有咳痰，量少色清，喘促基本未再发作，精神状态佳，饮食睡眠皆有改善，舌偏干，脉稍缓。原方去干姜、细辛、桔梗，续进14付。服药后患者各症状皆有好转，嘱患者避风寒、注意保暖、不可过度劳累，并长期服用玉屏风散以益肺气，固卫表。随访一年，未见急性发作。
按：患者高龄，病程较长，脏腑受久病所累，功能下降，肺脾肾三脏亏虚。肺胀病史较长，本已损耗肺气，复感风寒邪气，导致肺气不利，壅遏不得宣降，进而出现咳喘等症。脾肾阳气亏虚，温煦不足，饮食水谷精微输布失调，故痰饮内生，畏寒肢冷。肺喜温，夜间，寒气更甚，咳喘更易发作，故夜寐欠安。肺病日久，子病及母，则脾气受损，运化失常，故患者表现为脘腹痞满，纳差。结合患者病史及舌苔脉象等可辨病为:肺胀(痰湿蕴肺证)。予温肺化痰，降逆平喘之四子温肺汤加减。方中黄荆子、白芥子温肺化痰，百部、紫苑、款冬花润肺化痰。患者外感风寒，后出现咳清水样痰，予麻黄、细辛、五味子、干姜四药相配，以求降逆平喘同时兼治表邪。其中细辛、五味子是韩教授临床常用之药对，细辛辛散，五味子酸敛，二药相合，相互制约，一散一敛，开合相济，可增强止咳平喘之效[4]。干姜、肉桂相配伍，温助肺肾二脏，因肾阳亏虚，摄纳失职，需扶阳以平喘。白前、前胡长于降气祛痰。炙甘草调和诸药。二诊患者咳痰喘症状有所好转，故去白前、前胡，然仍有纳差，此因肺病及脾，脾失健运，故加用炒二芽、建曲以助脾消积，改善食欲。另予白术、黄芪，二者亦含健脾补肺，培土生金之意。三诊患者诸症皆明显改善，痰量明显减少，干姜辛温，细辛有小毒，故去桔梗、干姜、细辛。后嘱患者长期服用玉屏风散固护卫表，一年来未再急性发作。
参考文献
[1]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2015:99-106.
[2]陈炜,张念志,韩明向.四子温肺汤对慢阻肺急性加重期患者IL-17A、HIF-1α表达影响的研究[J].时珍国医国药,2016,27(07):1602-1604.
[3]张学梅,刘凡亮,梁文波,等.白芥子提取物的镇咳、祛痰及平喘作用研究[J].中草药,2003,34(7):635-610.
[4]王保芹,李泽庚,范春雷,等.喘证常用药对举要[J].中国中医急症,2017,26(02):371-373.
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