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摘要：腹股沟疝作为老年病中比较常见的疾病，腹股沟疝术后血清肿发生与疝类型、手术方式、次数、创伤以及病人是否存在合并症相关，术后血清肿形成的原因是多方面的，其重点在于预防，术中精细操作、妥善处理疝囊、术后辨证给予中药、中药外敷、穿刺引流等，围手术期应制定详细的个体化治疗方，以降低其发生率，减轻病人心理以及生理创伤，提高患者术后生活质量。
关键词：腹股沟疝；血清肿；预防；治疗
本文引用格式：卞吉雯,张新明,王鹏.腹股沟疝术后血清肿的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):106-107.
0引言
随着经济社会的发展，生活水平的日益提升，人口老龄化现象日益显露，老年病的发病率有所升高，腹股沟疝作为老年病中比较常见的疾病，其发病率日益增加。随着医疗技术的成熟，腹股沟疝手术已从传统开放手术到无张力修补术再到腹腔镜疝修补术技术。但是无论哪种手术方式，都无法避免存在多种术后并发症，其中以原疝囊部分血清肿最为常见。[1]血清肿指在一组织间隙、潜在腔隙及及术后形成的液体团块。其中包括水、电解质、血浆蛋白及中性粒细胞，主要存在于补片前腹壁之间。[2]这是腹股沟疝术后常见的并发症。[3]腹股沟疝腹腔镜手术后血清肿的发生率，各研究中心的报道有较大差异，从0.5%~78%存在很大的跨度[4]。有学者[5]认为血清肿是疝术后的一个正常生理恢复过程；有学者[6]则认为是主要的术后并发症。姚胜等[7]基于术后超声报告，血清肿发生率高达93.4%，而临床实践中，多是出现临床症状再行超声等明确血清肿诊断。乐飞等[8]通过单中心大宗病例统计(444例)，报道血清肿发生率为4.7%。其临床表现易被患者误认为腹股沟疝复发，造成患者巨大心理压力，也造成医患之间关系紧张。因此，对于血清肿的早期诊断及预防显得尤为重要。
1血清肿的发生机制
1.1手术及创伤
手术创伤及补片异物反应是出现血清肿的根本原因[9]。
1.2手术次数增多
多次手术[10]后局部组织不按层次愈合，导致淋巴管凌乱分布，与首次手术时淋巴管按解剖层次分布不同，因此切断的淋巴管必然比第一次手术多，淋巴管的渗出也是血清肿出现的一个重要原因。
1.3手术方式
传统开放手术与腹腔镜手术相比，血清肿发生率明显增高。TEP术后血清肿的发生率较TAPP为高。[11]研究表明[12]两组手术方式术后血清肿的发生率有统计学差异（P=0.009），由于术式的不同。血清肿的发生率有显著的差别。
1.4疝类型的影响
研究表明[13]直疝与斜疝相比，术后复发率较高。多次手术本身增加了血清肿的发生率，因此复发性直疝的血清肿发生更加明显。
1.5术中操作
绝大多数并发症的发生与手术中的操作是分不开的。其中皮下积血和阴囊积血主要与术中止血不彻底和暴力操作有关。术中血肿或血清肿形成、伤口积液、阴囊积液等在手术操作以外，和引流不充分也有密切关系。
2中医病因病机
中医“疝”系指狐疝、气疝，二者均指腹内部分肠段滑入阴囊，阴囊肿胀的疾患。阴囊肿痛、坠胀不适，每因恼怒或劳累过度而发者称为“气疝”。阴囊肿痛，时上时下，如狐之出没无常者称为“狐疝”。气疝病名首见巢元方的《诸病源候论》：“腹中乍满乍减而痛，名曰气疝也”。后世用以描述男子气郁囊中而致阴囊坠痛的疾患。
狐疝，又名阴狐疝，狐疝风、小肠气。首见于《灵枢·五色》“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，其圆真为茎痛，高为本，下为首，狐疝溃阴之属也”。根据中医体质分析，腹股沟疝发病的中医类型为：气虚质>平和质>阳虚质>湿热质>阴虚质>特禀质>痰湿质>血瘀质>气郁质[14]。对于腹股沟疝修补术后血清肿，中医辨证一般属于肝肾不足，肝血不足，肝调畅气机之功不足，肝气郁滞，血行不畅，肾阴不足，水液输布失司，气血瘀滞，加之手术后易导致瘀血瘀滞，故易发生气血凝于手术处而致血清肿的发生。笔者认为，腹股沟疝术后血清肿可归为水疝范畴。
3临床分型
3.1临床表现
患者多有手术区域疼痛或伴有红肿，原疝囊处包块突出、活动受限，严重者可有组织感染甚至疝复发，通过B超可诊断。临床表现为周围组织的急性炎性细胞浸润并导致周围组织水肿[15]。
3.2分型
2012年欧洲疝协会采用循证医学的方法，基于多个疝外科中心的数据资料，提出了腹股沟疝术后血清肿的分型[16]：
0型：无临床血清肿；
Ⅰ型：临床血清肿持续<1个月；
Ⅱ型：临床血清肿持续>1个月；
Ⅲ型：有症状的可能需要治疗的血清肿，血清肿相关的次要并发症；
Ⅳ型：需要治疗的血清肿，血清肿相关主要并发症；
临床意义：Ⅰ型和Ⅱ型为单纯事件，Ⅲ型和Ⅳ型为并发症。
4预防与治疗
4.1手术方式
对于复发疝的手术处理[10]，不要经同一切口。如原手术为前入路手术，再次手术时通过后入路进行操作，可以有效减少血清肿的发生。因为多次手术后局部结构不按层次愈合，导致淋巴管凌乱分布，与首次手术时淋巴管按解剖层次分布不同，二次手术损伤必然比第一次手术多，因此发生术后血清肿的概率就大。同时，当感染、坏死组织或异物存留存在时，术后出现血清肿的概率也会大大增加。
4.2术中精细操作
庄哲宏[12]提出了“精准的解剖“，通过术中精准的操作减少术后血清肿的发生率。术者在实施腹腔镜腹股沟疝修补术时，要熟悉腹腔镜视野下的基本解剖及常见变异，尤其是要重点认准重要标志：“危险三角”、“死亡冠”及“疼痛三角”等的位置，做到掌握腹腔镜下腹股沟疝修补术的原理、步骤和方法，精准寻找层面，分离范围恰当。同时，术中在操作方便的前提下，尽量采用钝性分离，且创面做到确切止血，有条件的情况下使用超声刀进行分离，可以最大程度地减少术后的渗出，进而减少血清肿的发生。超声刀的使用，可以有效的减少术中出血及组织损伤，对于降低血清肿发生率有重要意义。
4.3疝囊的剥离及补片的应用
完整剥离疝囊，尽量避免远端疝囊的残留，并将补片平整的置入剥离出的疝囊内侧，可有效减少血清肿的发生率。有研究[17]显示，聚丙烯补片植入半年后，皱缩率可以达到16%。通过改进补片的材料，可以适当降低腹股沟疝术后慢性疼痛和异物感的发生率[18]。非编织聚丙烯补片，降低了术中神经及血管损失的风险，从而减少了术后慢性疼痛及血清肿的潜在发生率[19]。
4.4术式的选择
对于腹股沟疝手术，一般采用开放手术以及腹腔镜手术，腹腔镜手术常采用TEP、TAPP两种术式。根据相关报道[11]，就术后血清肿的发病率，开放手术>TEP>TAPP。因此，对于一般情况较好的患者，采取腹腔镜手术的方式可以减少术后血清肿的发生。
4.5术后护理
腹股沟疝术后，一般对疝囊处行加压包扎，临床观察，加压包扎效果好、配合度高的患者血清肿发生率显著低于包扎效果差、配合度低者。因此要求临床工作人员做好宣教及术后护理工作。
4.6血清肿的治疗
针对Ⅲ型、Ⅳ型血清肿，明确诊断后可酌情考虑理疗、穿刺抽液或穿刺负压吸引等方法治疗。
4.7中药对于血清肿的防治
对于术后血清肿的辩证，临床多以肝肾虚寒证为主，方选暖肝煎加减。当归养血补肝，枸杞子温阳补肾，为君药；肉桂助肾阳，小茴香暖肝理气治疝，为臣药；乌药顺逆气而治疝，茯苓健脾祛湿，生姜散寒止痛；沉香引气归肾而温肾暖肝、行气驱寒，诸药共奏温补脾肾、行气止痛之功效。腹痛明显者再加白芍；气虚者，加党参、黄芪；血瘀者，加桃仁、红花，三七粉。
4.8外治法
术后可采用中药小茴香与食盐炒热后敷于患处。
5小结
血清肿的发生并不可怕，要求临床大夫对此作出及时有效的对症处理。术前改善营养，做好术前评估，术中注意精细操作，注意疝囊的处理。对于可能出现血清肿的患者，术后常规使用局部沙袋加压、中医药治疗、预防性使用相关药物治疗等处理可有效减少血清肿的发生。对已经发生的血清肿，药物治疗及抽吸、穿刺负压吸引等外科治疗的同时，我们也可采用中药治疗，促进血清肿吸收，减轻病人心理以及生理创伤，提高患者术后生活质量。
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