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摘要：报告1例脑梗死并发左下肢深静脉血栓和Ⅳ期压疮患者的护理过程。护理要点：改善血液循环，预防深静脉血栓再次形成的发生；多学科协作诊疗改善其营养状况；压疮创面的护理；落实延续性护理；重视人文关怀和心理支持。本个案采用多学科联合护理方式、基于指南的护理措施以及全面的延续性护理方法对该患者进行护理，有效改善了患者的状况、提高了其生活质量。经过50天的精细化护理，患者未再次发生深静脉血栓，营养状况有所改善，压疮创面基本愈合，病情稳定。
关键词：脑梗死；深静脉血栓形成；压疮；多学科协作诊疗；延续性护理
本文引用格式：范葵钰,覃芳艳,朱佩玲.1例脑梗死并发左下肢深静脉血栓形成和Ⅳ期压疮患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):319-320.
A Case of Cerebral Infarction Complicated with Left Lower Extremity Deep Vein Thrombosis andⅣPeriod Nursing in Patients with Pressure Ulcers
FAN Kui-yu,QIN Fang-yan*,ZHU Pei-ling,ZHAO Hong-yan,LI Ru-mei,LIU Shan
(Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning Guangxi)
ABSTRACT:Report a cerebral infarction complicated with left lower extremity deep vein thrombosis andⅣperiod nursing process of patients with pressure ulcers.Nursing points:improve blood circulation,prevent the recurrence of deep vein thrombosis;Multidisciplinary collaboration to improve their nutritional status;Nursing of pressure sore wound;Implementing continuity of care;Attach importance to huma-nistic care and psychological support.In this case,multi-disciplinary combined nursing,guideline-based nursing mea-sures and comprehensive continuous nursing methods were ad-opted to care the patient,which effectively improved the patient's condition and quality of life.After 50 days of i-ntensive care,the patient did not develop deep vein throm-bosis again,and the nutritional status was improved.
KEY WORDS:Cerebral infarction;Deep venous thrombosis;Pressure sores;Multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment;Continuation of care
0引言
脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症状，约占全部脑卒中的70%[1]。调查显示，我国每年脑梗死的发病率为217/10万人，全国每年发病人数逾150万人，致残率高达86.5%[2,3]。因脑梗死后血流缓慢、肢体活动障碍以及肢体瘫痪后肌肉泵血功能下降，从而增加了压疮和深静脉血栓的发生。研究表明，急性缺血性脑梗死患者发病21天后深静脉血栓形成的发生率高达18%[4]。2019年5月6日，本院神经内科收治1例脑梗死患者，治疗期间出现深静脉血栓和压力性溃疡Ⅳ期，经过精心治疗和护理，患者病情稳定，于2019年6月26日出院。现将护理情况报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
患者女，77岁，5月1日因“肢体持物不稳，右侧肢体乏力，伴言语不清”，因在外院治疗效果不佳，于2019年5月6日转入我院神经内科进行诊治，诊断为“脑梗死”。入院查体示：两侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，右上肢肌力2级，右下肢肌力2级，骶尾部Ⅳ期压疮。CT检查示：右侧大脑基底节区梗塞。根据美国卫生研究院卒中量表（NIHSS）[5],该患者评分为16分（总分45分，分数越高，则神经功能缺损程度越重）。入院时患者白蛋白27.8g/L，血红蛋白74g/L，白细胞计数10.6×109/L，白蛋白24g/L。入院10天后，查房发现左下肢肢体肿胀明显，左小腿周径40.1cm，后B超提示“左侧小腿静脉闭锁、血栓形成，诊断为深静脉血栓形成。根据深静脉血栓诊疗指南[6]，该患者必须进行抗凝治疗，其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。在应用低分子肝素和口服华法林后，左下肢肿胀消退，左小腿周径36.4cm，后以预防深静脉血栓再次形成为主。
1.2压疮情况
入院查体示：骶尾部Ⅳ期压疮，面积巨大（12cm×16cm），已形成窦道，表面凹凸不平，可见脓性分泌物，靠近可闻到腐败的恶臭；轻轻触之无出血，创面周围皮肤红肿、发硬。送分泌物检查示厌氧菌生长。患者2天后主诉骶尾部疼痛难忍，体温40.1℃、白细胞计数11.7×109/L。期间给予3%过氧化氢冲洗创面，去污去腐，锐性结合钝性清创，隔日予以依沙吖啶和生理盐水换药1次，同时给予纱布和海藻盐敷料填塞以引流渗液、促进肉芽组织的生长，并行肠内营养支持，以补充白蛋白。但效果不佳，请外科医生和造口师会诊后，予以彻底清创，之后用改用银离子敷料加聚氨酯膜泡沫敷料覆盖，换药次数改为2次/周。经过50天的治疗和护理后，压疮部位基本愈合。
2护理
2.1预防深静脉血栓再次形成，加强康复锻炼
在血栓溶解后，预防深静脉血栓的再次形成将是护理此患者的重中之重。护理措施如下：（1）在床头粘贴标识牌，禁止在血栓侧肢体测量血压、采血、输液，每天应用Padua预测评分表[7]对其进行评分以有效识别深静脉血栓的发生。（2）给予该患者间歇充气压力泵，1次/天，30min/次。间歇充气压力泵广泛应用在脑梗死患者预防深静脉血栓的形成中。通过间歇性地充气及排气，加快下肢静脉血流速度，促进静脉淤血排空，提高下肢回心血流速度，改善肢体血流缓慢现象，能够有效预防深静脉血栓形成。（3）严密观察其意识、呼吸、血氧饱和度等的变化。（4）与康复师充分沟通，根据患者脑梗死状况和血栓消除情况制订功能锻炼方案。主要以海绵握力球练习为主，5组/天，每次连续握紧5 s、间歇5 s、连续握拳10~15次为1组，每组结束后协助转动手腕10次、屈臂10次、肩关节外展10次。协助患者下肢主动运动，幅度由小到大，逐渐增加强度和频率，从下肢外展、腿抬高逐渐过渡至屈伸膝等，并由护士制作查检表，以监督患者锻炼情况。（5）每天口服乳果糖10mL，以保持大便通畅，防止因便秘增加腹压影响下肢静脉回流。（6）密切观察下肢皮肤温度、颜色及有无肿胀疼痛，每班测足背、胫后动脉搏动，同时密切观察有无栓子脱落的症状。经过综合治疗和干预后，患者住院期间未出现新发血栓。
2.2多学科协作诊疗改善其营养状况
脑梗死患者的机体常处于高分解、高代谢的状态，若营养供给不足，会对脑功能和神经细胞造成持续的损伤，同时也会严重影响创面组织的修复，不利于患者的康复及预后。因此，为保证机体营养物质及药物的供给，尽早的实施多学科联合的营养支持，已成为脑卒中患者治疗的重要手段。多学科医护合作方案是指针对某一特定疾病，通过多个临床专科的医务人员，对患者的诊治护理过程一起讨论，最后制订出针对某一特定患者的规范化、个体化、连续性、最适合的综合治疗护理方案，由临床专科医护人员予以执行的诊疗护理过程[8]。针对该患者，请营养科、普外科、造口师等多学科会诊，并根据脑梗死指南[9,10]并结合患者的营养状况，给出针对性的营养策略和建议。采用肠内营养与肠外营养相结合的方式，静脉补充氨基酸、白蛋白等营养物质，肠内营养以营养科配备的个性化营养液为主，以纠正负氮平衡、补充微量元素和维生素等，同时改善膳食结构和形态，保证各类营养的均衡摄入，促进创面的愈合。于出院前复查白蛋白为32g/L，逐渐趋于正常。
2.3压疮创面的护理
患者压疮面积较大，清创前隔日换药1次，彻底清创后，改为2次/周。换药流程主要为：（1）清创：及早清创，采用自溶清创联合保守性锐器清创的方法。首先使用清创胶均匀涂抹于创面，加生理盐水纱布湿敷。2~3天后分次剪除坏死组织，在粘连紧密的坏死组织区再次涂抹清创胶，用生理盐水纱布湿敷，边溶解边清创，以不引起疼痛和出血为原则。（2）冲洗：根据伤口感染的程度选择3%过氧化氢或依沙吖啶冲洗伤口，最后用生理盐水冲净残留药液。在压疮局部感染得到控制的情况下，给予20%人血白蛋白注射液静滴50mL每天一次，连续用一周，促进创口组织愈合、加速创面的生长恢复。（3）使用敷料：请外科医生和造口师会诊后，予以彻底清创，之后用改用银离子敷料加聚氨酯膜泡沫敷料覆盖，换药次数改为2次/周。近年来伤口局部使用银敷料抑菌成为国际研究热点和推荐的方法[11]。（4）减压护理：在压疮部位贴泡沫敷料减压，并减轻患者平卧时受压疼痛，每1~2h翻身1次，采取左、右侧交替卧位，尽量避免平卧位。经过50天的治疗和护理后，压疮部位基本愈合。
2.4重视人文关怀和心理支持
研究[12,13]表明，良好的心理护理可有效提高脑梗死患者的治疗效果，且能够使其尽早进入心理康复良性循环。因长期卧床和压疮创面的形成，且患者家庭条件一般，较为担心家庭经济状况，患者负性情绪、病耻感较为明显，焦虑抑郁评分得分为34分。护士主动给予安慰和鼓励，逐渐增强患者的安全感与认同感，缓解其焦虑情绪，引导患者以正念思维面对病情变化，同时给予患者音乐疗法:每天下午给予中医养生音乐约30 min，并指导患者家属向患者传递支持性感受，避免谈论医疗费用等话题。换药时注意保护患者隐私，拉起床位隔帘，减少人员走动；每日由固定的责任护士进行换药，减轻患者的病耻感、陌生感和不信任感。换药过程中，多与患者沟通，分散其注意力。每次换药后经患者同意，拍取伤口图片作为对比，让患者看到自己创面的好转，同时鼓励家属参与创面的管理。落实上述措施后，患者情绪稳定，入院后第23天，医院焦虑抑郁量表复评为18分。
2.5落实延续性护理
采用传统延续护理模式与现代延续护理模式相结合的方法，充分利用网络的便利性和有效性对患者实施延续护理方案。出院前3天，责任护士对患者及家属进行宣教，并给予出院小结，主要包括出院后注意事项、随访内容、主管医生和随访医护人员的联系方法等，鼓励患者及家属配合长期随访管理。重点做好下列宣教：
（1）按疗程服用药物，教会家属正确识别脑梗死、血栓形成等，如有异常，应及时就诊。（2）避免引起皮肤破损的诱发因素、每日观察皮肤的完整性，仔细观察骶尾部、内外踝、足后跟等处皮肤有无颜色改变、有无破损。（3）提供功能锻炼视频资料，指导患者居家期间继续进行功能锻炼。出院后，护士每周进行电话随访，评估患者的恢复情况，做好居家照护指导。
3小结
脑梗死患者在临床中并不少见，但同时并发深静脉血栓形成和Ⅳ期压疮的患者相对较少，病情较为复杂，护理难度大，具有个案的典型性。对该患者深静脉血栓再次形成的预防和压疮创面的管理是护理的重点和难点，采用多学科协作诊疗模式不仅也能够更为科学、全面的评估患者，也能够为患者提供精准治疗和精准护理，满足了患者多方面的需求。多学科协作诊疗模式因其能够制订出针对某一特定患者的规范化、个体化、连续性、最适合的综合治疗护理方案，将会是未来护理领域的研究热点和重点，也会在临床工作中逐渐得到普及和推广。在当下信息化发展的时代，延续性护理能够将医院-社区-家庭有机地联合起来，从而形成一个整体，促使医联体模式的运行和实施，同时也有效缩短该患者康复的时间，提高了护理效率和治疗效果，并且有效扩大了健康教育的范围和人群，该种将传统方法与网络相结合的延续护理模式备受护理研究者的关注，特别针对慢性病患者（脑梗死、糖尿病、高血压等）更为重要，延续护理是不可或缺的一部分。因此，应加强对患者的延续护理，促进患者对疾病知识和康复方法的认知。本个案的成功护理，也给护理研究者一些启示：在今后的护理工作中，应充分将新理念、新模式融入其中，创新护理发展模式，寻求护理发展方向。
参考文献
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