SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：静脉血栓栓塞症是髋、膝关节置换等大手术最常见的并发症，包括下肢深静脉血栓（DVT）及致死性肺栓塞（PE）。相对于关节外科术后，脊柱术后DVT的发生率则相对较低，且未能引起骨科临床医生的足够重视，随着临床研究的深入、脊柱骨科高难度手术的开展、内固定材料的广泛应用，脊柱术后DVT的相关报道越来越多。对于规范化预防就显得尤为重要。目前国内并没有对脊柱外科DVT的防治指南，现对脊柱术后DVT中西医药物预防策略的临床进展作一综述。
关键词：脊柱术后；VTE；中西医；预防
本文引用格式：曾兴,陈宗雄.脊柱术后预防VTE的中西医临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):62-63.
Research Progress of Traditional Chinese and Western Medicine on Prevention of VTE after Spinal Surgery
ZENG Xing1,CHEN Zong-xiong2
(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou Fujian;2.People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou Fujian)
ABSTRACT:Venous thromboembolism(VTE)is the most common complication of major surgery such as hip and knee replacement,including deep venous thrombosis(DVT)of the lower limbs and fatal pulmonary embolism(PE).Compared with joint surgery,the incidence of DVT after spinal surgery is relatively low,and it fails to attract enough attention from orthopedic clinicians.With the deepening of clinical research,the development of highly difficult orthopedic surgery,and the wide application of internal fixation materials,there are more and more reports on DVT after spinal surgery.It is particularly important to standardize prevention.At present,there are no guidelines for prevention and treatment of DVT in spinal surgery in China.
KEY WORDS:Spinal surgery;VTE;Chinese and western medicine;The prevention of
0引言
静脉血栓（Venous thrombus embolism,VTE），包含深静脉血栓（Deep vein thrombosis of lower extremity,DVT）和肺栓塞（Pulmonary thromboembolism，PE），是骨科术后常见并发症，据报道，其在骨科术后的发生率为0.3%~31%[1-2],其中肺栓塞一旦发生可危及患者生命。
国内外针对脊柱术后静脉血栓的发生率报道不一。Hohl等[3]报道了脊柱手术后患者VTE发生率为1.50%，其中DVT发生率为0.66%，PTE发生率为0.88%。Schairer等[4]对357926例行单纯减压或融合的脊柱手术患者进行回顾性研究后发现：总体VTE发生率为1.37%，其中DVT和PTE发生率分别为1.07%和0.45%，同时感染、肿瘤和创伤患者VTE发生率明显增高。
国内由于对脊柱术后VTE的预防反面争议不断，因而对脊柱术后血栓的发生率报道较少。于峥嵘等[5]报道未抗栓的62例患者VTE发生率为3.2%，其中1例因急性肺栓塞致死，另外1例无症状。因而脊柱术后静脉血栓栓塞症发病隐匿，一旦发生甚至危及患者生命。关节外科规范化防治VTE已形成共识，但脊柱外科在抗血栓方面尚不规范。
1基本预防措施
术前做好相关宣教，对于可下地活动患者，鼓励其适当下地活动，促进血液运行，防止血流瘀滞。手术操作规范，减少静脉内膜损伤；注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼；围术期适度补液，避免血液浓缩[6-7]。
2物理预防
物理预防是利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后DVT发生率，且不增加PTE发生率[8]。目前主要的物理预防措施包括分级加压弹力袜（Compression stockings，CS）、足底静脉泵、腔静脉滤网和间歇性充气加压装置（Intermittent pneumatic compression device，IPCD），这些预防措施主要通过促进下肢肌肉收缩，减缓和防止下肢静脉血液瘀滞，促进下肢血液回流以达到预防和减少DVT发生的目的。物理预防是有高危出血风险患者的首选预防措施，也可与抗凝药物联合应用以提高疗效[9]。Ferree等[10]报道腰椎后路手术后使用IPCD+CS预防的患者DVT发生率为0.0%，而单独使用CS预防的患者DVT发生率为5.4%，可见IPCD可减少DVT发生率.同时北美脊柱外科协会也把物理预防作为预防脊柱术后VTE的重要措施。而下腔静脉滤网植入直接通过阻挡回心血栓，是目前预防PE行之有效的办法。
3传统医学预防
3.1内治法
中药对深静脉血栓的预防作用已被国内许多学者所证实[11]，针对发病机理、正邪关系，不同医家对其有不同阐述。
活血化瘀法：传统医学认为手术创伤导致骨断筋离，血瘀脉外，进而瘀血阻滞，脉络不通。因而其病机早期常属气滞血瘀，治予活血化瘀之法。陈有银[12]报道，使用桃红四物汤预防DVT与使用低分子肝素钠对比，得出两组比较无统计学意义，但是中药在修复损伤，减轻疼痛方面具有独特优势。覃方明[13]通过分析活血化瘀之法预防骨折术后DVT发生的相关文献，得出中药具有减少DVT发生率的结论，其大多数皆是以桃红四物汤加减化裁而来，值得临床推广。
益气活血法：传统医学多认为年老多虚，久卧伤气。气为血之帅，因而对于老年骨科手术或者卧床日久患者，多伴有气虚症状，气虚则无以推动血液运行，针对骨科术后气虚血瘀之证，预防VTE多采用益气活血之法。杨维和[14]采用益气活血祛瘀之法，预防78例老年髋部骨折术后DVT,结果DVT发生率为8.9%，PE发生率为0%。低于临床报道VTE发生率，进而益气活血之法，在气虚血瘀之证中预防VTE是行之有效的，并且期间未发生毒副反应进一步证明具有相对安全性。
3.2外治法
外治法作为中医的独特诊疗措施，其预防术后DVT的报道屡见不鲜，主要通过中药外敷、熏洗、针灸等方式。李敏[15]等采用消炎膏外敷，预防术后DVT，总有效率中西药组89.3%，明显高于西药组64.3%，并认为水蛭中所含有肝素、抗血栓素也可阻止血栓形成，水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白原作用，阻止血液凝固。除外，也有相关报道针灸在推拿在深静脉血栓中的预防作用。杨丽君[16]等研究在剖腹产术后通过穴位按摩与针灸疗法预防DVT，得出两者在预防剖腹产术后下肢深静脉血栓形成上无明显差异，而穴位按摩因更容易被患者接受。
4现代医学药物预防
现代医学药物方面对于VTE的预防主要有：低分子肝素、Xa因子直接抑制剂、间接Xa因子抑制剂、华法林及阿司匹林等。
药物抗凝能明显降低脊柱手术后VTE的发生风险，但同时有增加出血的风险，目前仍缺乏详细的关于药物预防的效益与风险评估的研究[1]。其中低分子肝素钠起效快，具有疗效明显且持久的抗血栓及抗凝作用，其抗血栓形成活性强于抗凝血活性，研究也显示，此举虽然可以大大降低DVT的发生率，但在规范化的预防性抗凝治疗下，仍1/3有的患者存在深静脉血栓形成[17]。Platzer等[18]的研究中945例脊柱创伤手术患者接受药物预防VTE，其中792例接受低分子肝素钠预防，另153例接受低分子肝素钠+弹力袜预防，结果DVT和PTE发生率分别为1.8%和1.0%。同时其给药方式为皮下注射，临床中也有并发血小板减少症的报道，同时注射部位皮肤瘀紫、病人皮下注射疼痛不能耐受也常有发生。
利伐沙班作为Xa因子抑制剂的代表药物，其药理作用与低分子肝素钠相似，但其疗程较长，《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐利伐沙班使用疗程至少10-15d。研究表明利伐沙班疗程延长至5周，其安全性与之相当且效果优于低分子肝素。Du等[19]研究证明利伐沙班在抗凝治疗中与那曲肝素有类似的预防效果，且不增加术后出血风险。证明其安全性较高，但临床中由于费用昂贵、疗程长，患者依从性不高故而未被推广。
磺达肝葵钠作为间接Xa因子抑制剂的代表药物从2000年开始已经逐步开始替代肝素类药物。由于在骨质疏松患者应用肝素类药物容易加重病情，因而越来越对研究磺达肝葵钠的临床价值，Handschin[20]进行动物实验研究表明：磺达肝癸钠对成骨细胞的增殖没有影响，因而可以避免肝素类药物引用造成骨质疏松的风险，但是相关指南中并未推荐用于预防骨科术后DVT。
5结语
国内对关节外科术后VTE的预防已有规范化防治措施，但脊柱外科尚未形成统一规范。究其原因主要有：①认为脊柱术后静脉血栓栓塞症的发生率低，未引起足够重视；②担心抗凝后出现硬膜外血肿、增加出血等风险，从而未重视预防或者规范化抗凝；③对VTE的危害认识不全，从而未重视预防性抗栓。国内外研究表明，具有吸烟、饮酒或者糖尿病病史、心血管病病史、肥胖、高龄、脊髓损伤患者脊柱术后并发VTE风险较同类手术后并发VTE风险高。骨科医生应该对VTE高度重视，VTE作为骨科术后最常见的并发症，其起病隐匿，发病急骤，一旦出现下肢深静脉血栓，将大大影响手术效果，同时增加病人住院周期及住院费用；一旦出现肺栓塞，随时可危及患者生命。
对于脊柱术后VTE的预防，传统医学主要通过分期诊治，辨证论治着手，从瘀论治或者从气虚论治。同时中药熏洗、药膏贴服、针灸等外治法亦有一定疗效。
现代医学药物上主要以低分子肝素钠、Xa因子抑制剂利伐沙班、间接Xa因子抑制剂磺达肝葵钠作为主要预防方法。三者皆有增加硬膜外出血风险，临床医生因重视脊柱手术患者并发VTE的危险因素，在有效预防VTE的同时，注重安全性。注重基础预防及物理预防，针对不同个体的不同危险因素，量化评估术后VTE风险，制定梯级预防方案，进一步减少或避免术后VTE的发生。
参考文献
[1]Michael P.Glotzbecker,Christopher M.Bono,Kirkham B,et al.Harris.Thromboembolic Disease in Spinal Surgery:A Systematic Review[J].Spine,2009,34(3).
[2]Takenori Oda,Takeshi Fuji,Yasuji Kato,Satoru Fujita,Naoko Kanemitsu.Deep Venous Thrombosis after Posterior Spinal Surgery[J].Spine,2000,25(22).
[3]Hohl Justin B,Lee Joon Y,Rayappa Steven P,Nabb Colin E,Devin Clinton J,Kang James D,Ward W Timothy,Donaldson William F.Prevalence of Venous Thromboembolic Events Following Elective Major Thoracolumbar Degenerative Spine Surgery[J].Journal of spinal disorders&techniques,2013.
[4]Schairer William W,Pedtke Andrew C,Hu Serena S.Venous Thromboembolism After Spine Surgery[J].Spine,2014,39(11).
[5]于峥嵘,李淳德,邑晓东,等.脊柱手术后静脉血栓栓塞的预防[J].北京大学学报(医学版),2011,43(05):661-665.
[6]Snow Vincenza,Qaseem Amir,Barry Patricia,et al.Management of venous thromboembolism:a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians[J].Annals of Family Medicine,2007,5(1).
[7]Segal Jodi B,Streiff Michael B,Hofmann Lawrence V,Hoffman Lawrence V,Thornton Katherine,Bass Eric B.Management of venous thromboembolism:a systematic review for a practice guideline[J].Annals of Internal Medicine,2007,146(3).
[8]Huacheng Hou,Yao Yao,Ke Zheng,,et al.Does intermittent pneumatic compression increase the risk of pulmonary embolism in deep venous thrombosis after joint surgery?[J].Blood Coagulation&Fibrinolysis,2016,27(3).
[9]Yngve Falck-Ytter,Charles W.Francis,Norman A.Johanson,Catherine Curley,Ola E,et al.Colwell.Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2).
[10]Ferree B A,Wright A M.Deep venous thrombosis following posterior lumbar spinal surgery[J].Spine,1993,18(8).
[11]刘百海,李万胜,张金钟,等.祛瘀通脉汤加足底按摩预防下肢手术后DVT临床观察[J].山东医药,2010,50(47):92-93.
[12]陈有银,郭剑华,代亮.桃红四物汤预防粗隆间骨折术后深静脉血栓形成疗效观察[J].实用中医药杂志,2014,30(5):392-393.
[13]覃方明,张超红,杨松涛.活血化淤法预防骨科术后深静脉血栓探析[J].国医论坛,2015,30(1):29-30.
[14]杨维和.中医药防治老年髋部骨折术后深静脉血栓[J].四川中医,2007(03):91.
[15]李敏,梅凌.中西医结合治疗下肢深部静脉血栓形成28例观察[J].实用中医药杂志,2011,27(6):388-389.
[16]杨丽君,赵作华,曾丽君.穴位按摩与针灸在预防剖腹产术后深静脉血栓形成中的作用[J].中国美容医,2012,21(10):353.
[17]吴庆华,董国祥,罗小云.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华普通外科杂志,2016,06(03):124-126.
[18]Patrick Platzer,Gerhild Thalhammer,Manuela Jaindl,Alexandra Obradovic,Thomas Benesch,Vilmos Vecsei,Christian Gaebler.Thromboembolic complications after spinal surgery in trauma patients[J].Acta Orthopaedica,2006,77(5).
[19]Wei Du,Chunhong Zhao,Jingjie Wang,Jianqing Liu,Binghua Shen,Yanping Zheng.Comparison of rivaroxaban and parnaparin for preventing venous thromboembolism after lumbar spine surgery[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research,2015,10(1).
[20]马卫华,张树栋,慕宏杰,等.低分子肝素使用时机对关节置换手术失血量和DVT发生率的影响[J].中华骨科杂志,2017,12(10):68-69.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/14682.html
