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摘要：发热为临床常见症状，临床常用布洛芬等非甾体抗炎药对症治疗，但退热作用不持久，且易损伤机体机能。根据导师治疗发热证的临床经验，认为补中益气汤治疗气虚发热效果显著，现作以下简单探析，以飨读者。
关键词：发热；气虚；补中益气汤
本文引用格式：肖文,王志文,扈有芹.补中益气汤治疗气虚发热古今论述探析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):248,250.
1方剂起源
《内经》中早有对内伤发热的论述，《内经》曰：“劳者温之，损者温之，盖甘温能除大热”，如《素问·举痛论》：“劳则气耗”，《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张”，说明烦劳过甚可伤气，气不内敛、浮越于外而发热，因虚发热之理蕴含其中。《内经》：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。强调用辛甘温之品，补中而升其阳，甘寒以泻其火，而李东垣正是汲取《内经》中的理论基础，理论与实际相结合，形成“甘温除热”的理论，拟成“补中益气汤”。
2方剂组成
《脾胃论》云：“黄芪（病甚，劳役热者一钱），甘草（以上各五分，炙）人参（去节，三分，有嗽去之）以上三味，除湿热烦热之圣药也。当归身（三分，酒焙干，或日干，以和血脉）橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃）升麻（二分或三分，以胃气上腾而复其本位，便是行春升之令）柴胡（二分或三分，引清气，行少阳之气上升）白术（三分，降胃中热，利腰脐间）”[1]。
3方药分析
方中黄芪为君,如《本草正义》言：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振,脾土虚弱清气下陷者最宜”。《本草求真》言：“黄芪，入肺补气,入表实卫，为补气诸药之最”。倪嘉谟《本草汇言》载：“黄芪，补肺健脾，卫实敛汗，驱风运毒之药也。”《医学衷中参西录》言：
“黄芪既善补气，又善升气。”符合李东垣所说“脾胃虚者,因饮食劳倦，心火亢盛而乘其土位也，其次肺气受邪，须用黄芪最多。……脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗损伤元气”。
臣以人参，大补元气；炙甘草补脾和中。如《医宗金鉴》谓“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气，可大补一身之气。李东垣称这三味为“除湿热烦热之圣药也”。在《得配本草》中写到，“补肌表之气，可用黄芪；补五内之气，可用人参”。如《药品化义》中所说：“炙用温而补中，主脾虚滑泄，胃虚口渴,寒热咳嗽，气短困倦，劳役虚损，此甘温助脾之功也”。脾胃健，清阳升，则内热自除。
佐以白术补气健脾，助脾运化。李氏谓白术“除胃之热，利腰间血”。前半句说明白术有补益脾气，清退虚热之功，后者却不明其中之理（而初读此句者往往不能明后者之理）。笔者经查阅资料可知，白术可“利腰间血者，血为阴，湿为阴邪，下流客之，使腰脐血滞而不得通利，湿去则诸证愈矣”。这说明白术的功能并不是通行血滞，而是通过健脾燥湿而利血，说明了白术健脾燥湿之功。
“血为气之宅”，气虚易致营血亏虚，故佐用当归补益营血；张介宾在《景岳全书》中所说“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。……大约佐之以补则补,故能养营养血,补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形体虚损之病，无所不宜”。配伍陈皮调理气机，以助升降，使清浊之气各行其道，诸药补而不滞，共为佐药。
升麻、柴胡共为佐使药，与人参、黄芪配伍，可以升下陷之中气。《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”李杲认为，中焦脾胃之气下降，要引气上行，必须加升麻、柴胡，可帮助人参、黄芪、白术、炙甘草这四味药气味上升。诸药合用，既可以补益中焦脾胃之气，又能升提下陷之气，全方为甘温之药治疗气虚发热证，即“甘温除大热”之法。
4各家论述
1）龚廷贤在《龚廷贤医学全书》中写到“饮食不节则胃病……胃既病则脾无所察受，故亦从而病焉。”以脾为中心，其他脏腑影响到脾，皆可考虑补中益气汤。例如，情志太过可致脾胃受损，怒伤肝，木旺乘脾土，即可用补中益气汤治疗。《寿世保元》中写道以脾胃气虚为主的，或兼肺虚，或兼肾虚，或兼肝郁者都可以用补中益气汤加减治疗。
2）张景岳在《景岳全书》写道：“泄泻之本，无不由脾胃”，由此立方举元煎以“治气虚下陷，血崩、血脱、亡阳垂危等症。”他在《景岳全书·杂症谟·饮食门》中论述：“今人但知补中益气汤可以补虚，一概尚之，而不知病当紧急，则此时几微关系，判乎一举指之间，而纤微不可紊误者，正此类也，余亦安能以笔尽哉。”指明补中益气汤治疗泄泻颇有疗效。
3）薛己[2]认为“辨证为脾胃虚弱、元气下陷者即可用补中益气汤，常与补肝肾、疏肝理气、祛痰等方药合用，以补为主，补泻兼施，常用在疾病将愈之时，讲究朝夕服药、午前、午后服药，运用频率极高，治疗范围广泛。”
4）黄元御将“中气”与脾胃之气、其余四脏的关系进行了更为详尽精确的描述。东垣认为六气归一，黄氏认为一气化六气。黄元御对于脾胃升清降浊功能的来源作出了较为清晰的论述，例如，清浊之间，中气是也，中气，土也，土分戊己，清气左旋化生己土，即为脾气，脾主升清；浊气右转化生戊土，即为胃气，胃主降浊。中气一虚，脾胃之气生化乏源，升清降浊之力不足，清浊相干于肠腑而出现二便异常。故治疗可用补中益气汤，以恢复中气的运行及其升清降浊的功能。
5）《眼科奇书》（系清代渝州李氏家传秘本），此书又称《眼科宜书》，书中认为目所患之疾乃至恢复，与中焦联系密切，治疗因为脾气虚弱、精营物质不能上承而引起的内障，以补中益气汤加味为主，补益中气以升清降浊。
6）其他各家
郑全望《瘴疟指南》中治疗瘴后痢疾，元气下陷之病患。王清源《医方简义》以补中益气汤治痢后气虚，下陷肛脱，并治气淋劳淋。如气实者，减黄芪钱半，加青皮（一钱）木香（八分）。洪缉庵《虚损启微卷下补中益气汤（东垣）》用治劳倦伤脾，中气不足，清阳不升，外感不解，体倦食少，寒热症痢，气虚不能摄血等症。张锡纯在《医学衷中参西录》拟升陷汤升提中气指出：“因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去白术加知母数钱。”
5医案
张某，男，1周半，2018年7月8号就诊。主诉：发热1天。既往史：咳嗽1月。四诊：身热，不欲饮水，舌淡红苔薄白，脉数按之无力。老师诊断为发热病，气虚发热证。给予补中益气汤加减治疗：黄芪10g，炙甘草6g，升麻3g，柴胡3g，炒白术5g，当归5g，蜜紫苑6g，西洋参3g，荷叶6g,石斛4g；颗粒剂4剂，2剂/日，温开水冲服。
2018年7月10号二诊：4剂服尽，昨日发热到40摄氏度，舌淡红苔薄白，脉无力，上方继续服用。颗粒剂6剂，2剂/日，分2次，温开水冲服。两天后电话随访，身热已退。
本例患者主诉，四诊寥寥数言，看似让医者不知所云，然发热及诸病不外虚实，故临证应首分虚实。但临床医家多以是否存在乏力倦怠、自汗畏风作为评判标准，实属不妥。症乃病机之外象，而脉乃体内气血变化之明照，本患者虽发热，但脉数按之无力，则知虚证，且患者不欲饮水，知非实热津灼所致，乃清阳不升，津不上承是也，其次当辨内伤气虚发热还是外感虚人发热。本例患者无恶寒、头痛等表证，其关键在脉。故辨为发热病，气虚发热证，二诊脉未变，固守方以治之。患者咳嗽，不欲饮水，当为土不生金，津不上承，影响肺系，正如《内经》所言：“五脏皆可令人咳，非独肺也。”故酌加西洋参补气养阴，石斛益气生津，荷叶升阳清热，以成相辅相成之功。
参考文献
[1]金·李东垣.脾胃论[M].文魁,校注.北京:人民卫生出版社,2005:32-33.
[2]王富莉,杜雪源,王磊,等.薛己活用补中益气汤浅析[J].光明中医,2015,30(7):1403-1404.
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