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关键词：PPH；无乳链球菌；感染；肛周脓肿
本文引用格式：李晓娜 , 路永超 , 孙菲菲 . PPH 术后无乳链球感染致肛周脓肿 1 例分析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(80):275.
0引言
痔是肛肠科疾病中的一种常见病、多发病，占所有肛门直肠疾病的87.25%[1]，其中又以混合痔比例最大，混合痔在临床上广泛采用吻合器痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)治疗[2]，随着无菌观念增强，手术器械及操作方式的不断优化，术后发生感染的概率逐渐降低，感染致脓肿形成的情况已不多见，但由于伤口处于特定的相对污染的环境中，此类并发症仍有发生，并且引起肛周脓肿的病原菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主[3]，感染无乳链球菌（Streptococcus agalactiae）较为少见，本文报道1例痔术后感染无乳链球菌致脓肿形成的案例。
1临床资料
患者，男，34岁，因“便血反复发作3年，肛内肿物脱出1年。”于2017年11月12日以环状混合痔收入院。入院症见：肛内肿物脱出，需手托还纳，伴便时坠疼，便时滴鲜血，量较多，无发热、腹泻等，大便不成形，2次/日。专科检查：骑伏位：视诊：环状外痔隆起；肛诊：可及2.4.9点内痔。否认高血压、糖尿病、冠心病等基础病。肛周分泌物细菌培养结果：普通培养无致病菌生长。肝功病毒及血糖结果均无明显异常。排除手术禁忌后于11月13日在手术室腰麻下行痔上粘膜环切+外痔剥离内痔结扎术（PPH术）。手术顺利，术后给予硫酸依替米星、甲硝唑静滴预防感染，并每日碘伏棉球消毒，紫草油纱填塞肛内换药治疗。4天后患者创缘未见水肿，创面肉芽组织较新鲜，疼痛较轻，无脓性分泌物，办理出院。出院后患者大便仍不成形，质地较稀，每日一次换药治疗，并中药外洗创面。
术后第16天，左后位距肛缘1cm处可见一大小约2*3cm红肿包块，伴肿痛，顶端破溃，流黄白兼黑色脓性分泌物，体温最高达38.7℃，肛诊吻合口处无压痛。诊断为肛周脓肿。考虑到感染发展可能侵及吻合口，影响吻合口愈合，再次入院并予以局麻下行肛周脓肿切开引流术，术中自包块顶端破溃处注入亚甲蓝溶液，未见明显内口，沿包块长轴行放射状切口，探查可见仅包块顶端明显蓝染，呈倒挂的兜状，大小约2*2cm，创面近肛缘处及肛内未见蓝染。充分刮除脓腔腐烂组织，修剪创缘，双氧水及生理盐水冲洗创面后，以玉红膏棉球及黄油纱填塞。术中脓液送细菌培养，结果：白细胞+++(>25个/低倍)，无乳链球菌（B群）。术后予以青霉素抗感染并每日油纱换药治疗。7天后患者生命体征平稳，创面肉芽组织颜色红润、质地坚实，好转出院，随访半年未再复发。
2讨论
由于肛门直肠的手术部位的特殊性，术后伤口感染成为并发症之一。虽然混合痔术后伤口感染的发生率较低，但是一旦发生可导致伤口愈合缓慢，肛周脓肿形成甚至导致破伤风、败血症等严重后果，不但加重患者的心理负担，增加患者疼痛程度，更重要的是影响手术创面甚至吻合口的愈合，延长治疗时间，甚至危及生命。因此如何预防痔术后感染，是肛肠学科的一项重要课题。痔术后感染形成的基本原因主要是年老体弱或原患有糖尿病、结核、肝炎等导致机体免疫力低下等，另外术前肠道准备不充分，术中坏死组织清除不彻底或残留死腔、切口较小等影响伤口引流，术后未应用抗生素抗感染等都是引起痔术后伤口感染的影响因素。并且术后不进行伤口的换药及术后患者以解稀便为主，也易导致伤口感染[4]。
无乳链球菌亦称B群链球菌(Gro up B streptoco cci，GBS)，为革兰氏阳性细菌，是新生儿和女性生殖道感染的重要病原菌，常定植于健康成年人的下消化道和泌尿生殖道[5]，近年来有文献报道，在免疫力低下的成人特别是老年人中无乳链球菌的感染率呈上升趋势[6]，当人体身体机能免疫低下或缺陷时，例如糖尿病、HIV感染等人群容易受无乳链球菌的感染，感染类型主要有皮肤及软组织感染，尿路感染，败血症等[7]，细菌学检查是明确GBS的基本手段。对于GBS的治疗，美国疾病控制中心(CDC)在2010年发布的《围产期GBS预防指南》中指出，B族链球菌对青霉素和大部分β-内酰胺类抗生素敏感。青霉素是治疗B族链球菌感染的首选药物。
人体肠道内存在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等菌群，正常情况下在体内处于动态平衡状态，不具有致病性，只有当组织损伤或机体免疫功能低下等破坏了肛门直肠正常的黏膜屏障时才会打破这种平衡从而导致疾病的发生[8]。本例报道中患者为青年男性，且无糖尿病、肝炎、低蛋白血症等基础病，但患者行PPH术后卧床时间较长，活动量较少，加之对排便引起的疼痛的恐惧，饮食较少，营养状况相对较差，机体免疫功能相对降低，容易遭受无乳链球菌等菌群的感染。再者患者平素大便不成形，质地较稀，异物容易存留嵌顿，术中探查包块呈倒挂的兜状，仅顶端蓝染，创面近肛缘处及肛内未见蓝染，说明感染可能自肛缘向上引发，考虑可能系粪渣或其他异物存留嵌顿，细菌剧集，数量增多，加之患者已行PPH手术，部分粘膜组织受到损伤，菌群失衡从而导致脓肿的发生。
综上所述，混合痔术后感染的预防措施，除应用抗生素，还应注意油纱填塞肛内换药治疗保证创面引流通畅。此外，PPH手术虽然在一定程度上减轻了患者的疼痛程度，但是对于肛门部位的手术，疼痛是不可避免的，许多患者行混合痔手术后因惧怕排便导致的疼痛，自行减少饮食量，不但会引起营养状况下降，还会导致胃肠功能紊乱，引起腹泻等，增加伤口感染几率，所以痔术后应通过注意饮食或调整用药保证大便质软成形防止伤口的感染。
参考文献
[1]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:620.
[2]吴双,孟祥志,何方刚.混合痔术后膀胱憩室导尿后猝死1例分析[J].中国法医学杂志,2018,33(03):309-310.
[3]陆坚,徐照秀,吴帅军,等.近3年肛周脓肿及肛瘘感染病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志,2015,36(21):3189-3191.
[4]杨文治,张志云,王晓岚,等.混合痔术后感染的防治体会[J].中医外治杂志,2016,25(05):35-36.
[5]Violette DC,Pierre ED,Isabelle RC,et al.Streptococ-cus agalactiae clones infecting humans were selected and fixed through the extensive use of tetracycline[J].Nat Commun,2015(8):4544.
[6]Frey MN,Ioppi AE,Bonamigo RR,et al.Streptococcus agalactie involved in the etiology of sexually transmitted diseases[J].An Bras Dermatol,2011,86(6):1205-1207.
[7]刘家玲,袁军.无乳链球菌的研究进展[J].贵州医药,2018,42(10):1180-1184.
[8]李永海,叶伟明,刘远成,等.肛周脓肿脓液细菌培养和药敏试验结果分析[J].中医药临床杂志,2015,27(04):549-551.
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