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摘要：目的探讨胸腹联合伤早期诊治方法和临床效果。方法研究对象选取我院2018年5月至2019年1月收治的胸腹联合伤患者63例，观察此类患者的早期诊治及临床效果。结果术后有患者出现并发症，经干预后全部治愈出院；63例患者中，有56例患者治愈，治愈率达88.9%，死亡患者7例，死亡率达11.1%。
结论胸腹联合伤的早期诊断对于该病的治疗有重要意义，可以增加患者的救治时间，提高患者的生还率。
关键词：胸腹联合伤；早期；诊断；效果
本文引用格式：周永林.胸腹联合伤早期诊治的方法和临床效果[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):150-151.
0引言
胸腹联合伤是指同一种病因导致的胸部、腹部脏器损伤，伴有膈肌破裂，常见病因有车祸碾压、碰撞、高空坠落等钝性暴力或者弹片、枪弹及利器造成的锐性暴力，伤情严重，危险性大，休克率和死亡率高。因此，明确的诊断和及时的治疗，有条不紊地进行检查项目和手术安排，都会为患者争取救治时间，增加患者生还率，对患者的生命安全、医院的经济效益、社会的安定有重要意义。因此本研究分析了2018年5月至2019年1月我院收治的胸腹联合伤
患者63例，具体情况如下。
1临床资料
1.1基本资料
研究对象中包含男性51例，女性12例，共计63人，年龄12~63岁。所有患者中受伤后24 h内入院救治的为60人，受伤后48~72 h入院救治的为3人。具体情况如下：①34名病人存在闭合性胸腹联合伤：29名病人因车祸来院，3名病人从高空坠落伤受伤，2名患者受挤压伤。②29名病人存在穿透性胸腹联合伤：24名病人因刀刺伤，5名病人因高空坠落物砸伤。病人中存在左侧膈肌破裂有47人，9名患者存在右侧膈肌破裂，7名存在双侧膈肌破裂。
其中，存在创伤性膈疝患者有24例（8例存在右侧创伤性膈疝，14例患者为左侧创伤性膈疝，其余为双侧）。病人均存在血气胸问题，其中有8名患者存在双侧血气胸。全部病人中，有34例患者存在肋骨骨折，2名心包及心室壁刺伤并发心包填塞，30名肺挫伤患者，42例存在肝脾破裂，胃肠破裂27例，胸腹腔内出血量超过1000 mL的患者为56例。
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1.2临床表现及初步诊断
全部病人均存在腹痛，其中59例患者存在胸痛、胸闷、憋闷、气促等症状。入院时并发休克或者有休克风险者60例（注：休克早期表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、尿量减少、神志淡漠、收缩压略低等）；34例患者出现了气管移位、患侧呼吸音降低；6例病人胸部出现肠鸣音；全部病人均存在腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛；52例病人经X线片检查存在肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等异常情况（13名病人膈肌受损、存在膈疝）；52人经腹部B超检查，43人显示阳性，阳性率达82.7%。行胸腹部CT患者32例，有28例患者显示阳性，其阳性率达87.5%，8例患者提示有膈疝形成，膈疝形成率达25.0%。63例研究对象中腹穿阳性患者58例。所有研究对象中，41例患者术前确诊，22例患者术前诊断为腹内脏器损伤，术中探查发现腹内脏器挫伤合并膈肌破裂而进一步确诊。
1.3治疗手段
术前进行对症治疗。一般来讲，胸部损伤者首选胸腔闭式引流术治疗，若患者存在血气胸病情危急，可进行胸腔闭式引流，而后于24h内进行开胸手术；若病人腹腔脏器存在损伤则进行开腹手术。对于胸腔腹腔均需进行脏器探查或治疗的则进行经胸经腹开腔手术。
医生应依照病人的实际情况，术前进行相关检查尽可能确定病人脏器损伤的具体位置，综合患者病情选择切口。手术中大部分病人的胸腹腔积血量约为800~3000 mL，术中对63例患者均行膈肌修补，26例病人肺部损伤进行了修补，2例存在心脏损伤并进行修补，6例肝损伤进行了修补，2例患者进行了脾修补，34例患者进行了脾切除，24例进行了胃肠修补，2例进行了小肠切除。
2结果
2.1手术并发症情况
63例研究对象中有：①切口感染患者4例，感染率为6.3%；②肺部感染患者3例，感染率为4.8%；③胸部脓肿患者1例，患病率为1.6%；④腹腔脓肿患者1例，患病率为1.6%；术后干预治疗患者全部治愈出院。
2.2治疗结果
63例研究对象有56例患者治愈，治愈率达88.9%；死亡患者7例，死亡率达11.1%。死亡患者中4例患者为重度车祸伤，合并多发性骨折和脏器破裂；3例患者在术后8~48 h出现血性休克，之后死亡；1例患者死于术后3天脑挫裂伤；1例患者死于术后多器官功能衰竭（MODS）；2例患者由于多处被刺伤失血过多死于术中失血性休克。
3讨论
3.1胸腹联合伤的定义
胸腹联合伤是指同一种病因导致的胸部、腹部脏器损伤，伴有膈肌破裂，而不伴有膈肌损伤患者不能定义为胸腹联合伤，应称为胸腹多发伤。本次研究中63例患者均为胸部、腹部脏器损伤，伴有膈肌破裂。
3.2胸腹联合伤的诊断
胸腹联合伤的早期诊断很重要，一般认为凡是胸部损伤出现腹部症状，腹部受伤出现胸部症状[3]，应考虑胸腹联合伤可能。X线检查是诊断胸腹联合伤的重要手段，胸部可观察有无出血、气胸、肋骨骨折、胸内有肠、胃等疝入征象时，有助于该病的诊断。有研究指出“越位征”，即通过穿透伤口位至胸腹部，并在胸腹部发现阳性患者可考虑膈肌损伤。
观察患者有无膈下游离气体，对腹腔空腔脏器破裂的诊断有较大的诊断意义，X线检查时使患者呈头低足高位并且腹部加压，可以加大膈疝诊断的准确性[4]。钝性膈伤的伤口较长，易伴膈疝，有典型影像学征象，因此临床比锐性刺伤较容易诊断，部分锐器伤患者，膈肌破口小，无明显特殊临床表现，经胸探查比经腹探查较容易发现[5]。
3.3胸腹联合伤的早期救治
3.3.1改善呼吸、抗休克
可给予患者吸氧，保证患者呼吸道通畅，对于封闭胸痹开放性伤口，纠正反常呼吸运动。患者休克时，要先控制出血，进行输血、补液，恢复有效循环血量。休克时不宜搬动患者进行各种辅助检查，首先可选择胸腹腔穿刺来判断出血来源。在输血补液改善有效循环量的同时进行胸腔闭式引流术，改善患者血气胸的情况，纠正患者呼吸障碍和循环紊乱，同时医护人员要观察患者出血量，评估患者伤情，准确快速地选择手术入路[6]。
3.3.2手术指征及手术入路
胸腹联合伤患者应该在呼吸、循环功能改善后，根据伤情尽快选择合适的手术。首要处理危及生命的损伤是胸腹联合伤的第一救治原则。手术的成功与否与术后的恢复情况，都在于是否制定合理的手术顺序进行手术，经研究发现应优先处理创伤较严重的部位，创伤均严重时，要分别开胸、开腹。
穿透性损伤伴休克患者要经胸手术，钝性损伤时腹内同时伴有多脏器伤，应经腹手术。3.3.3膈疝的处理在创伤性膈疝急性期病情复杂多样、变化急剧，一经发现应该立即手术，对单纯创伤性膈疝患者，可按右侧经胸、左侧经腹手术的原则进行修补，该手术的关键是判断疝入胃肠的活力[7]。
3.3.4损伤控制外科在胸腹联合伤中的应用
损伤控制手术是在救治严重创伤病人时改变以往复杂、完整的手术策略，采用便捷、简单的操作，尽早控制伤情进一步恶化，使病人获得复苏的时间，有机会进行完整、合理的再次手术。
本次研究发现：（1）肺破裂导致患者大出血可以使用主动脉钳捏住肺门进行止血[8]；（2）肝脏大出血时要用可吸收止血材料、大网膜、纱垫三层进行肝脏周围填塞，进行止血，下腔静脉位于肾上段填塞不可过紧，避免出现肾回流障碍或者肾性高血压等；（3）脾脏或者肾脏大出血时应该使用钳夹将脾门或肾门进行夹闭，以减少出血；（4）腹腔内大动静脉损伤可以将下腔静脉和腹主动脉位于肾下段直接结扎，待血流动力学稳定后再进行手术。
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