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摘要：我国是食管癌高发区，每年新发病例占全球50%以上。外科手术是治疗食管癌的首选。管状胃作为食管重建的器官，已经逐渐被大多数胸外科医生所接受。管状胃具有血供可靠、术后消化功能好、吻合口瘘发生率低、淋巴结清扫率更高、生活质量更高等优点。本文就管状胃的基础研究、管状胃的制作要点、存在问题与前景进行综述。
关键词：食管重建；管状胃；进展
本文引用格式：徐文忠,胡波.管状胃在食管重建中的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):33-34.
Research Progress of Tubular Stomach in Eesophageal ReconstructionXU Wen-zhong,HU Bo*
(Department of Cardiothoracic Surgery,Zibo Hospital,96th Hospital of PLA,Zibo Shandong)
ABSTRACT:China has high incidence of esophageal cancer,with more than 50%new cases per year in the world.Surgery is the first choice for the treatment of esophageal cancer.Gastric tube has been gradually accepted as Material of Esophageal reconstruction by most thoracic surgeons.Gastric tube has many advantages,such as reliable blood supply,good digestive function,low incidence of anastomosis fistula,higher dissection rate of Lymph node and better quality of survival.This reviews the fundamental research of gastric tube,the key points of gastric tube reconstruction,current problems and prospects.
KEY WORDS:Esophageal reconstruction;Gastric tube;Progress
0引言
食管癌是全球第九大恶性疾病，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。我国是食管癌高发区，每年新发病例占全球1/2以上。外科治疗是治疗食管癌的首选，同时也是普胸外科临床工作中的重点和难点。在食管癌手术中，胃是手术切除后的消化道重建中最常用的器官，根据其形态和使用部分的不同，分为全胃、次全胃、半切胃、大弯侧管状胃及大弯侧细管状胃等种类。
20世纪70年代开始有学者将胃大弯做成细管状代替食管。随着对细管状胃不断研究及改进，尤其是微创食管外科的飞速发展，细管状胃（宽度约4-6cm）具有血供可靠、更好的术后消化功能、吻合口瘘发生率低、淋巴结清扫更彻底、生活质量高等优点，已经逐渐被大多数胸外科医生接受[1]。
1管状胃的基础研究
1.1管状胃血供的研究。
管状胃主要由一条血供，即胃网膜右动脉，该血管供给近幽门侧胃的60%，远幽门的其余40%仅靠黏膜下小血管网供给。胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，同时胃右动脉的血供极少。
就血供方面来说，一般认为保留了胃壁血管网的全胃或半管状胃血供有优势，但更多的学者认为细管状胃的血供更佳。有学者做的犬实验中，得到了宽度为3cm的细管状胃比全胃或半管状胃血供更好的结果。
张灿斌[2]等用氦氖激光多普勒血流测定仪观察吻合口处胃组织供血量为（16.8±2.3 mL）·（min·100 g）-1，传统全胃法供血量为（10.5±3.3 mL）·（min·100 g）-1，两者存在明显差异。原因可能是管状胃保留了胃网膜右动脉和胃右动脉的分支，切除了胃小弯避免了该处组织的“盗血”现象，使得剩下的管状胃的部分供血更充裕。
Sugimachi K等[3]认为原因可能是来自胃网膜右动脉的血供得到了最有效的利用，并且与支配区域小、小弯侧缝合引起血流向纵轴方向变化有关。因此，管状胃的血供是充分的，而且管状胃能使保留的胃组织得到更多的血供，减少了不必要的分流。
静脉对于管状胃的活力最为重要，在管状胃的顶端，极小的张力，也会引起静脉回流障碍。而足够长的细管状胃可显著降低吻合口张力，保证动脉供血和静脉回流。细管状胃在静脉回流上具有优势，再加上不会发生静脉池，因此可以确保稳定的组织血供。Muzakami[4]等认为静脉回流是决定胃组织血流的主要因素，比动脉起的作用更大，术中尽可能的保护胃静脉增加胃静脉的回流，对于预防术后吻合口瘘也起着非常重要的作用。
1.2术后消化功能与胸胃综合征
在食管重建手术中，必须上提至颈部，距离长。食管手术切除了迷走神经，致使发生动力异常，出现运动失调和障碍。陈克能[5]认为全胃因胃容积大和容受性扩张等因素，使胃压力不易高于幽门压力，导致胃扩张、反流及排空障碍；胃大弯侧更易下垂，导致幽门口高于胃的最低点，导致胸胃排空障碍。
而管状胃从仿生学更接近食管，可以减少胸胃运动功能障碍。细管状胃利用大弯的弧度，能保证足够的食物存储。有学者采用伽马成像技术研究发现更窄的管状胃，液固混合食物的通过率更快，降低了术后早期胃排空障碍。食管测压结果显示[6]，细的管状胃吻合口平面压力更大，更有利于胃排空，同时也有一定的反流作用。
细管状胃宽度更小，切除了胃大部分泌酸面积，从而降低了胃酸的分泌，降低了反流的物质基础。残胃仍有部分分泌胃酸及消化酶的功能，比较符合原有的解剖及生理功能。细管状胃顺蠕动，宽度减少，减少术后胸腔胃对于肺和心脏的压迫，对于心肺影响更小，提高患者的生存质量。
管状胃-心包固定后[7]，心脏搏动易于传导到后方管胃，对胃壁起到刺激与按摩作用，对胃壁起到类似电刺激作用，促进了胃蠕动的恢复和胃排空，明显降低发生率。
1.3吻合口瘘及胃残端瘘
传统胃代食管后一旦发生吻合口瘘，胃液大量进入胸腔导致胸腔内污染，引起呼吸循环功能不稳，导致病人死亡，故常有“十瘘九死”的说法。细管状胃切除了胃大部分泌酸面积，残留胃壁细胞越少，产生胃液更少；细的管状胃吻合口平面压力更大，更有利于胃排空；管状胃重建后胃小弯与胃大弯侧等长，是吻合口与幽门在一条直线上，解剖上、力学上都解决了为潴留和排空障碍。酸性胃液分泌减少可降低吻合口瘘发生几率和吻合口瘘发生后的凶险程度[5]。管状胃有更加充足的重建长度，不会由于长度问题增加吻合口的张力。因此，管状胃减少了术后吻合口瘘和胃残端瘘的几率，也降低了术后消化道瘘的治疗难度和治疗时间。
1.4食管癌有不同程度的胃小弯侧淋巴结转移率，尤其胸段及下段食管癌更高
故该区域淋巴结清扫非常重要。管状胃制作中小弯侧胃壁切除及淋巴结清扫，整块切除了部分胃底贲门、胃小弯侧胃组织及周围淋巴脂肪组织，清扫淋巴结数量及阳性淋巴结数量明显多于传统手术组，扩大了淋巴结清扫范围，可提高腹腔淋巴结清扫效率，减少术后局部复发与远处转移，达到更加良好的肿瘤学原则[8]。
1.5微创食管外科中的应用
微创手术是食管癌外科的热点之一，胸腹腔镜联合在国内已经逐步开展，已经积累了大量的临床经验。在我国几个最大的食管微创外科中心，多数采用管状胃作为微创手术的首选，术后的吻合口瘘、胃残端瘘、胃排空功能、喉返神经损伤等与传统手术无统计学差异，但肺部感染、心脏并发症、淋巴结清扫效率、患者术后生活质量等指标优于传统手术[9]。
2管状胃的制作要点
管状胃是指通过游离、松解胃小弯周围血管、筋膜及脂肪等组织，通过裁剪小弯侧保留大弯侧，将胃制成管道形状(宽度约4-6 cm)并与食管残端相吻合。
胃的游离：在游离胃的过程中，始终要保持动作轻柔，避免过分揉捏以免直接损伤胃壁及静脉血栓形成。游离胃的全过程中尽量减少器械对组织的侵扰。强调对于生命胃网膜右血管及胃网膜左右血管弓的保护，尽量保留吻合交通支，减少对于胃壁的挤压、提拉，减少对于胃壁微循环血管网的破坏。胃上提过程中，注意方向，避免扭转或血管扭曲，减少提拉时的二次损伤。有学者在胃游离及管胃制作过程中间断喷洒温生理盐水，避免胃组织及血管干燥，尽量保护组织活性。
Ndoye[10]通过胃的血管造影研究发现管状胃宽度在5 cm以上时拥有更好的血供。Pramesh等[11]认为窄的管状胃拥有更多的优势。尽管有学者认为较窄的管状胃（3-4 c m）患者的吻合口瘘发生率远远高于较宽的管状胃（6 c m）患者的发生率（25.9%VS6.1%）。
但是更多的学者认为，细管状胃（3-4 cm）效果更好。曾嘉航等[12]认为，对于小儿的细管状胃，术中应裁剪宽度在2-4 cm为佳，术后1年肺功能指标、吻合口平面压力、术后管状胃的扩张度、食管PH检测指标寄术后生活质量均高于更粗组。因此，管状胃究竟多宽才是合适的一直存在争议，有待进一步临床论证。
目前多采用机械裁剪[13]的方法，更加趋向于生理功能，延伸好、血运佳，更利于食管胃吻合寄吻合口愈合，特别是抗食管胃反流效果更好。术中裁剪管状胃需要足够的长度，裁剪事需要顺着胃大弯的弧度，尽量利用胃大弯的长度来制作。
在制作管状胃时，标记远端切断线。首先，在距幽门轮约5 cm的地方，结扎，切断胃右动静脉。这时，切断1、2支胃右动脉的分支，接着用色素在胃前壁标记切断线。管状胃在幽门侧为3.0-3.5 cm。考虑到端端吻合时，食管胃吻合口径不同，贲门侧以3.0 cm为宜。直线切割缝合器切断胃时必须细致调节切割角度，第一次时以直角插入小弯侧，完成管状胃制作，通常需要7-8个55 mm的切割缝合器，重要的是第一助手要在直线切割缝合器时伸展胃。同时注意不要卷入和牵拉大网膜，以免损伤血管。
前一个和后一个切割时不要留有间隙，也要避免高低不平，对于叠加部位，需要加固后浆肌层包埋。管状胃顶端的处理。大约2/3的病例，胃网膜左、右动脉缺乏交通。即使这样，也常常观察到胃网膜左动脉的搏动，推测可能是管状胃内的血管网起作用的结果。从胃网膜右动脉的最末分支开始，尽可能切除末梢部位的大网膜脂肪组织，仅保留胃网膜左动脉血管弓。这样，就减少了管状胃顶端附近的静脉池，使得静脉回流良好。
基础实验观察结果显示，距胃网膜右动脉最末分支5 cm的范围内，可以维持管状胃的活力，因此，吻合口应该在距胃网膜右动脉最末分支5 cm以内的部位进行。大部分学者认为管状胃切缘浆肌层包埋是预防术后出血、残胃瘘的有效方法。也有学者提出包埋能有效预防对于临近组织的损伤，尤其是切割钉对于气管的损伤，有效减少术后气管瘘的几率。
3存在的问题与前景
管状胃在食管癌手术中已经逐渐被大多数胸外科医生所接受，但还有很多问题需要解决。管状胃由于胃壁切缘较细长，是否对远端血运产生障碍还需进一步研究。细长的管状胃在上提过程中，发生扭转的几率可能更高，因此术中操作技巧需进一步总结。另外切割制作管状胃时需应用更多的一次性器械，导致住院费用增加，使得开展受到一定的限制。对于管状胃的存储功能及排空功能仍需要更多的多中心研究。
Liang等[14]以镍钛诺为原料的人工食管植入了猪体内，长期观察发现，猪能顺利存活，该人工食管逐渐转化成一个内面覆以复层鳞状上皮瘢痕的管腔，但此种人工食管缺乏蠕动和收缩功能。相信随着手术技术的不断进步及更多的基础研究成果出现，管状胃技术能得到进一步的发展。
参考文献
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