SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目前临床医学生普遍存在医患沟通能力不足的问题,在临床教学中加强其医患沟通能力的训练尤为重要。案例式教学是目前临床教学改革中的一个方向,本文针对临床教学中医患沟通存在的一些主要问题，探讨采用案例式教学法促进临床医学生医患沟通能力的提高。
关键词：案例式教学；肾病科；医患沟通
本文引用格式：彭贵军，等.基于案例式教学探讨肾病科临床教学中医患沟通能力的培养[J].教育现代化,2020,7(50):167-169.
一 引言
近年来，我国医患纠纷频繁发生，恶性程度不断升级，医护人员的沟通不当是医疗纠纷的首要原因[1,2]。肾脏病学作为临床医学的一个分支,其专业性较强,往往涉及多个专业和学科,临床很多肾脏疾病具有病程长，合并症多，诊断困难，治疗费用高等临床特征[3,4]，这就要求临床医生不仅要掌握扎实的医学理论基础知识,还需要具有较强的沟通能力和技巧。对于刚进入临床的实习生及规范化培养医学生，专业知识不够扎实，社会交往经验及沟通技巧缺乏，沟通能力明显不足，因此在临床教学中需要切实加强其医患沟通能力的培养。案例式教学相对于传统教学，对于提高临床教学能力有显著的效果，在临床教学中逐步得到推广。本研究采用肾病科临床中常见和典型案例，针对肾脏病临床教学遇到的一些问题进行剖析,并提出相关的建议或解决对策,探索在临床中如何提高医患沟通技能，促进肾脏病临床教学水平的提升。
二肾病科临床教学中医患沟通不足的问题
（一）医学生缺乏临床前的医患沟通知识系统培训
医患沟通技能的训练与培养是现代医学模式对临床医学的新要求。目前我部分西医院校在本科教学阶段已开设有《医患沟通学》课程，系统讲解医患沟通的具体内容、技巧及方法。然而，在中医院校中开设有《医患沟通学》课程极少，我校目前也尚未开设该门课程，只是有一部分学生参加有相关医患关系的选修课。学校重视对医学生医学理论知识的培养，缺乏人文教育的培养。
（二）带教老师在临床教学过程中对医患沟通学教学缺乏足够认识
临床医学生按照医院医务科的统一安排分配至各临床科室，再由各临床科室培训主管随机分配至各带教老师。各带教老师在临床上承担着繁重的临床工作：值班、查房、门诊、手术等，往往是利用临床查房的时间对医学生进行医学知识的讲解，基本技能的常规操作，侧重于临床思维和专业技能的培养。医学生们查完后主要是进行医嘱的处理和病历的书写，导致临床带教老师容易忽视对医学生医患沟通等人文素质的教学培养。
（三）临床医学生缺乏有效沟通技巧和方法
通过对多中心调查研究表明，医学生进入临床中在沟通技巧、能力、方法等方面存在严重的不足[5-9]。医学生们在接触临床之前，主要是在校园内生活，大部分时间是同学之间的交往。校园内的生活相对比较单纯，同学之间的交往也比较友好，没有太多太大的矛盾和冲突。一旦进入临床之后，面对的是一个个复杂的社会人，复杂的社会环境，各种关系错综复杂，从而在与患者及其家属进行临床沟通时表现出自信心不足，比如胆怯拘谨、紧张焦虑等。大多数的医学生在病情告知、知情同意、治疗风险、医疗费用、注意事项以及患者的心理状态等方面缺乏有效的沟通。
三案例式教学在肾病科临床教学中的运用
案例教学法(Case-Based Learning，CBL)是临床教学改革的一个重要组成部分，其基本思想是以病案为基础，以学生为主体，是一种研究性的学习模式，注重学习能力、沟通应变能力及综合能力的培养[10-12]。在临床教学中，发现典型病例，建立典型案例资料库，在临床教学查房后集中时间，针对于某一知识点、某一临床现象，利用典型病例激发医学生学习兴趣，促使医学生开动脑筋，积极思考，缩小理论与临床的差距，拓宽医学生视野，增强医学生的参与意识，有利于启迪医学生临床思维，提高临床处理能力，增强和患者交流沟通的自信心和能力，提高医患沟通技能。
通过案例医学生会发现问题，临床带教老师引导他们利用所学知识分析问题，寻找解决问题的理论依据，得出解决问题的方案。在群体讨论中医学生不断自我修正和提高对疾病的认识。临床带教预设的问题大多是针对临床教学的重点，使医学生在讨论时不仅仅局限于病例，通过对问题的查阅和讨论，对疾病有更深入和全面的认识。对医学生来说，自己能像真正的临床医生那样对真实案例分析，提出诊断和治疗方案，无疑有巨大的吸引力。讨论的形式营造了相对轻松的氛围，调动了医学生的主动性，使其参与其中，表达观点。案例教学前对临床带教预设问题的查阅也加强了医学生的自学能力和文献检索能力。
肾内科的疾病发病机制抽象，医学生的学习兴趣不高；肾脏病的临床表现常涉及多个系统，全身性疾病也可以累及肾脏，专科性强，医学生难以掌握，在临床中常常感到课堂教授的理伦和临床实际难以联系。案例教学法通过典型案例来具体诠释理论授课的知识，激发医学生的兴趣，贴近临床实际。CBL教学病例的认真选择，是整个教学过程中的关键环节。首先，案例的选择必须以真实性为第一要素，不能按照书本的“典型教条”而进行修改，要实事求是。其次，案例要有典型性和代表性，能充分阐明临床某一个疾病或某一项诊查或某一项操作治疗，易给学生留下深刻的印象，根据病案提出的问题要能充分调动学生的兴趣，结合以往在课堂教学中的基本知识点，使其主动参与分析讨论并进行思考。最后，用来进行CBL教学的病例难易要适中，注意病例资料的完整性和可操作性，与诊断有关的病史、实验室资料要尽量详细，还可以通过互联网的手段，不断丰富和完善病例，与目前相关最新的研究进展保持一致。例如在讲到慢性肾衰竭电解质紊乱时，就列举了如下典型案例：贺××，男，50岁，规律血液透析2年余，胸闷乏力1天入院，入院急查血尿素氮45.6mmol/L，血肌酐1650.3umol/L，血钾8.74 mmol/L，急查心电图示：T波高尖；追问病史，患者2年前因尿毒症行左上肢动静脉内瘘成形术并每周3次规律血液透析，已无尿，此次因家事自行停止血液透析1周。遂下病危，并立即给予床旁血液透析滤过8小时，复查血尿素氮24.42mmol/L，血肌酐956umol/L，血钾6.33 mmol/L，嘱其明日再行规律血液透析治疗，病情稳定。由此再详细讲解慢性肾衰竭高钾血症的病因，临床表现，处理原则，给医学生留下了极深的印象。在讲到肾病综合征时，列举了这样一个案例：胡××，男，42岁，因双下肢水肿半月入院，入院查尿常规示尿蛋白3+，24h尿蛋白定量4.6g，血浆白蛋白25g/L,血浆总蛋白25g/L,肾穿刺示膜性肾病Ⅲ期，予强的松配合他克莫司胶囊治疗，由此再详细讲解了肾病综合征的诊断标准、病理生理过程、临床特点及肾穿刺的重要意义、免疫抑制剂的治疗及最新研究进展，使的医学生们对肾病综合征有了深刻的印象，在要求医学生单独去与患者签署肾穿刺知情同意书时，使其认识到有创性操作时患者知情签字的重要性及必要性，又加强了医学生与患者的有效沟通。
四 案例式教学对医患沟通能力的提高
沟通是一门艺术，医患沟通是医学生应当学习和掌握的艺术和技能。医学生掌握医患沟通技巧，在与慢性肾脏病患者的沟通中具有重要的意义。医学生要不断提高自身全面素质，学习沟通的艺术，掌握沟通技巧，努力为患者营造一个舒适、安全、自信、融洽的环境。良好的医患沟通不仅是医学目的的需要、医学诊断的需要、临床治疗的需要，而且是医学发展的需要、医学人文的需要，更是避免不必要矛盾和减少医患纠纷的需要。良好的医患沟通可以提高慢性肾脏病的诊治率，促进疾病的好转，可以及时化解医患之间的矛盾和误解，减少医疗事故的发生。
医患沟通不仅包括与疾病诊断治疗直接相关的内容，也包括医患双方思想、情感、愿望等各方面的交流[13-15]，是医疗活动的重要组成部分。随着社会的发展，人们认识水平的不断提高，对自身维权意识的不断增强，在临床中医患沟通的能力越来越重要，这对临床带教老师及临床医学生都提出了新的要求和挑战。在肾病科的临床教学中，很多学者充分运用案例式教学法提高医学生的临床实践能力和医患沟通能力成果显著。潘阳彬等[16]在制作典型、合格、完整而全面的肾脏病临床案例库的基础上，使用案例教学法和传统教学法分别对实验组及对照组进行教学，并使用同一试卷及调查问卷对两组学生进行考评。结果显示，实验组教学效果明显优于对照组，证明案例教学法可以在临床教学中推广使用。廖秋菊等[17]经过情景模拟教学与案例教学相结合的方法对住院医师培训后，发现观察组住院医师的LCSAS评分较对照组明显升高沟通能力大有改善，应对患者及家属的咨询及告知病情方面应对自如，且更加注重和患者及家属的感受，增加人文关怀，提高医患沟通中的敏感性，可以全面提高医患沟通水平。结合慢性肾脏病的发病特点及患者的心理特点，利用典型案例来不断提高医学生医患沟通的能力。慢性肾脏病是一个“隐匿性杀手”，在早期的症状往往缺乏，即使有临床症状其表现也很轻微，很多患者往往是在体检时或因为其它疾病就诊时才发现。但慢性肾脏病会缓慢进行性进展，其最终就可能会进展至终末期肾病尿毒症期，就就需要我们医学生掌握慢性肾脏病的发病特点及相关知识点，与患者及其家属沟通交流时要详细介绍疾病的特点，介绍疾病发生、发展、演变的全过程，让患者知道定期体检及复查，注意饮食及生活方式调理，长期治疗、随访的重要性，发挥患者的主观能动性，积极配合治疗。对于临床有些患者需要使用糖皮质激素、细胞毒类药物等免疫抑制剂来控制病情，既要给患者反复交代这些药物使用的必要性和重要性，同时把这些药物的副作用也需要和患者及家属充分及时的沟通，签署特殊药物治疗知情同意书。在使用这些免疫抑制剂治疗的过程中要加强和患者的随访，及时发现和处理问题，尽量减少和避免这些副作用的发生。同时又不能一味强调这些免疫抑制剂的副作用和治疗风险，增加患者心理负担，甚至导致患者不配合治疗。长期以来，一些尿毒症患者由于认识上的偏差，思想观念上的保守陈旧，或由于经济上的原因，拒绝接受血透、腹透等肾脏替代治疗，这时就要求我们临床医学生在和患者沟通时要注意沟通方面的技巧，能够换位思考，充分听取患者的心声，耐心而细致地给患者介绍肾脏替代治疗的意义和重要性，分析利弊，进行肾脏替代治疗中出现的意外情况、处理措施、正常反应、不利因素都要详细告知，取得患者的支持和配合。其次要加强与患者家属的交流，很多情况下家属对治疗的态度直接影响到患者对治疗的态度，家属的理解和支持能帮助患者更好的接受治疗，选择患者信任度高的家属，与其详细分析病情，制订合理的治疗方案，先取得其家属的理解和支持，再由其家属和患者沟通往往能取得事半功倍的效果。
总之，在临床教学中，不仅要培养医学生的临床实践能力，还要着力培养其与患者的沟通交流能力，从而提高临床教学效果。在肾病科临床教学中恰当地运用案例式教学能更好的帮助临床医学生掌握沟通技巧，提高沟通能力，增强临床处理问题和解决问题的能力。
参考文献
[1]张秋月,杨洋.加强医患沟通教育,构建和谐医患关系[J].教育现代化,2016,3(32):193-195.
[2]张爽.高校临床教学中提升临床医学生医患沟通能力路径探究[J].教育现代化,2019,6(15):160-162+178.
[3]彭贵军，王峥，崔冰，等，肾病内科临床教学中医患沟通能力培养[J].卫生职业教育研究，2017,9（35）：104-105.
[4]杨濛,冯斌,翟文生,等.儿童肾病科规范化医师培训沟通能力的培养[J].中国中医药现代远程教育,2019,17(14):136-138.
[5]丁建，张少佼,陈玺华，等.实习医生医患沟通现状的多中心调查与对策[J].中国高等医学教育,2012(6):58-59,88.
[6]何琳,潘景耀,朱澄园,等.通过医患沟通培训提高医学生医患沟通能力的效果分析[J].中国高等医学教育,2014(06):11-13.
[7]李红,陈红,周庆环.北京大学人民医院临床医学生医患沟通能力培养途径调查与分析[J].中国高等医学教育,2010(08):125+141.
[8]安春平．高年级医学生医患沟通相关问题的调查研究[J].中医药管理杂志，2007，15（7）：497-499．
[9]孙思伟,何小璐,刘泉伶,等.医学研究生医患沟通状况及影响因素认知情况研究[J].中国高等医学教育,2019(07):123-124.
[10]闫国立,徐学琴,马晓梅.循证医学教学中开展PBL与案例式教学相结合的教学模式探讨[J].教育现代化,2019,6(51):207-209.
[11]吴喆,李涛岚,陈业文.以临床病例为导向的案例式教学法在医学遗传学课程中的应用探讨[J].教育现代化,2018,5(22):172-173.
[12]王家琪,石月萍.中医学PBL-CBE-TBL案例式教学改革初探[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(20):30-32.
[13]金玲芬,虎志辉.标准化患者医患沟通培训对提高医学生沟通能力的研究[J].教育现代化,2019,6(21):242-243+253.
[14]徐陵琦.标准化病人在我国临床医学教学中应用现状分析[J].教育现代化,2018,5(21):303-304.
[15]任素娟.角色扮演教学法在医患沟通教学中的应用[J].卫生职业教育,2019,37(09):57-58.
[16]潘阳彬，万建新，江德文，等.案例教学法在肾脏病临床教学中的应用[J].卫生职业教育,2012,30(9):54-55.
[17]廖秋菊,赵义,魏廉，等.情景模拟教学与案例教学结合在培养住院医师医患沟通能力中的应用[J].中国病案,2016,17(7):87-90.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/jiaoyulunwen/31288.html
