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摘要：目的是探讨以问题为导向的教学方法(problem-based learning，PBL)、团队导向的教学方法(team-based learning，TBL)和手术模拟器（Simulator）联合教学模式在泌尿外科住院医师规范化培训教学中的效果。方法是选取2017年1月—2018年2月在广州医科大学附属第一医院泌尿外科轮转的住培学员80人，随机分为两组，分别采用传统教学法(对照组40人)及联合教学法(实验组40人)进行教学，轮转结束后对两组学员进行效果评估及教学评价。结果是实验组的总成绩明显高于对照组（179.93±8.94 vs 170.95±11.09，P＜0.001）。其中，实验组学员的理论知识水平高于对照组的学员（72.55±5.28 vs 179.93±8.94,P＜0.001）；实验组学员的技能操作得分明显优于对照组的学员（72.13±4.51 vs 68.08±5.78,P<0.001）；实验组学员的病例讨论环节得分也明显高于对照组的学员（35.25±2.96 vs 32.73±3.15,P<0.001）。另外，实验组的学员对所接受的教学模式的满意度比对照组的学员高（P=0.018）。相对对照组，实验组中有更多的学员表示所接受的教学模式能激发兴趣和信心（P=0.003）。结论是PBL、TBL和手术模拟器联合教学模式相对传统教学方法可明显提高泌尿外科住培学员的专科理论和技能操作水平，且更有助于增强住培学员的信心和学习兴趣。
关键词：手术模拟器；PBL；TBL；泌尿外科；住院医师规范化培训
本文引用格式：蔡超.TBL、PBL和手术模拟器联合教学模式在泌尿外科住院医师规范化培训中的应用[J].教育现代化，2019，6（92）：106-107+113.
住院医师规范化培训工作（简称住培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师和提高医疗质量极为重要。泌尿外科病种较多，目前主流的手术方式以微创和腔镜手术为主。传统的教学方法为LBL（Lecture-based learning,LBL），以统一理论课讲授为主，由教师主导再让学员被动地吸收知识[1]。外科住培学员在外科轮转时主要承担大量病历书写和术口换药等住院医师的临床工作。当前医患关系依旧紧张，且鉴于每一步手术操作都会直接影响手术效果。因此，住培学员在参与手术过程中真正得到手术操作锻炼的机会少之又少。传统的教学方法过于单一，难以实现住培学员的全方位发展，未能达到国家的要求。
问题为导向的教学方法(problem-based learning，PBL)是以学生为中心主体，小组合作学习为方式，鼓励学习者置身于具体情境中，运用多学科知识来分析和解决问题，而教师只是参与者和指导者[2]。团队导向的教学方法(team-based learning，TBL)是在PBL基础上创新并逐渐兴起的一种方法[3]，它有助于激发培养学员的团队协作精神。广州医科大学附属第一医院泌尿外科为国家重点临床专科，培训中心为国内首批卫生部泌尿内镜诊疗技术培训基地与考试中心，配备有输尿管硬镜、输尿管软镜和腹腔镜等手术模拟器（Simulator）。
为此，我们采用TBL、PBL联合培训中心的手术模拟器的教学模式，让泌尿外科住培学员全面地掌握泌尿外科各疾病诊疗规范的同时，也提高了专科手术操作的基础水平，取得了一定的成效，汇报如下。
一对象和方法
（一）对象
2017年1月—2018年2月在广州医科大学附属第一医院泌尿外科轮转实习的住培学员。
（二）方法
1.随机分组方法
分为实验组（PBL+TBL+Simulator，PTS）和对照组（LBL教学方法）。每批至我科轮转实习的学员入科前均接受入科教育并各自随机领取一个信封，每个信封均有一张纸条，纸条上“0”代表对照组，“1”代表实验组，每组各40人。
2.教学方法
带教老师均在泌尿外科方面临床经验丰富，且具备主治医师3年以上的资格。对照组采用LBL教学法，教学形式以带教教师定期通过课件PTT结合病历系统上的影像学软件显示教学内容，学生听为主，学生根据自己兴趣点提出问题并记录；平日查房时结合具体病例分析讲解关于诊断、鉴别诊断和治疗原则的内容，学员按带教教师的医嘱执行并充当助手跟台参与手术。
实验组采用PBL+TBL+Simulator（PTS）三轨教学法。PTS教学法为带教老师根据教学大纲及具体住院病例，将学员分成小组，以疾病为中心，每组学员查阅文献等相关资料，总结具体病种的流行病学情况、症状、诊断方法、鉴别诊断、国内外指南的治疗方案，围手术期准备及并发症处理等，最终以小组为单位进行汇报，带教教师最后补充和总结。讨论后执行共同商讨的医嘱并充当助手跟台参与手术。另外，实验组还固定在周六早上至泌尿外科培训中心练习腹腔镜基本操作和输尿管软镜操作，包括腹腔镜下用钳子钳夹绿豆、腹腔镜下进行缝合打结、输尿管通道鞘的置入和输尿管软镜在3D打印的肾模型内寻找结石等。
3.效果评估及教学评价
在泌尿外科轮转结束后，科室组织对学员进行统一考核，包括：理论知识(80分)、技能操作(80分)和病例考核(40分)，总成绩为200分。学员对教学评价调查表填写，包括：对教学模式满意程度（不满意、一般、基本满意、很满意）、能否激发兴趣和信心（能或否）。
4.统计方法
数据用SPSS20.0软件分析处理，计量资料用(均数±标准差)表示并采用t检验，分类变量的比较用卡方检验，以P<0.05差异有统计学意义。
二 结果
（一）两组学员考核成绩对比
PTS组的总成绩明显高于LBL组（179.93±8.94 vs 170.95±11.09，P＜0.001）。其中，PTS组学员的理论知识水平高于LBL组的学员（72.55±5.28 vs 179.93±8.94,P＜0.001）；PTS组学员的技能操作得分明显优于LBL组的学员（72.13±4.51 vs 68.08±5.78,P<0.001）；PTS组学员的病例讨论环节得分也明显高于LBL组的学员（35.25±2.96 vs32.73±3.15,P<0.001）。
（二）学员对教学模式的满意程度
用问卷调查学员对所接受的教学模式的评价。PTS组有30个学员（75%）表示很满意、7个学员（17.5%）表示满意、3个学员（7.5%）表示一般、没有学员表示不满意。而LBL组有18个学员（45%）表示很满意、9个学员（22.5%）表示满意、10个学员（10%）表示一般、3个学员（7.5%）表示不满意。两组情况相比存在统计学差异（P=0.018）。
（三）学员的信心和兴趣情况
用问卷调查教学模式能否激发学员的兴趣和从业前景的信心。PTS组有34个学员（85%）表示所接受的教学模式能激发兴趣和信心，而LBL组有22个学员（55%），两组情况相比存在统计学差异（P=0.003）。
三 讨论
住培工作是医学生毕业后接受规范化培训的重要一环，对提高国家医疗队伍素质和规范各个级别医疗机构诊疗水平极为重要。然而，有数据显示在医学生中存在对就业前景担忧、对从事专业缺乏信心、对本专业学习曲线较长而感到烦恼等问题。传统教学中住培学员在外科系统轮转时主要承担大量病历书写和术口换药等住院医师的临床工作。泌尿外科病种较多，目前主流的手术方式以微创和腔镜手术为主，手术通常由1～2名医生完成，加上当前医患关系依旧紧张，每一步手术操作都会直接影响手术效果，住培学员获得的动手机会少。以上因素导致既往的住培学员在泌尿外科培训期间动手能力差和缺乏信心。理论方面，传统的教学是以LBL为模式，以理论讲解为主，学员被动地接受知识。学员获得的是散块的知识点，缺乏综合的临床思维。因此，我们急需一种更好的教学模式以改善泌尿外科住培学员的教学质量，达到国家对住培学员的要求。
首先从理论入手，加拿大McMaster大学医学院首次提出以问题为导向(Problem-Based Learning，PBL)。PBL的教育理念是以学生自主学习为主轴，小组合作学习为方式，将学生置身于具体情境中，运用多学科知识来分析和解决问题，教师只充当参与者和引导者[2]。团队导向的教学方法(team-based learning，TBL)是在PBL基础上创新并逐渐兴起的一种方法。TBL是美国教育学家Jarry等在2002年对其正式命名的一种新型教学模式[4]。TBL是一种以学生为中心、以学生组成团队为基础的教学模式，带教老师将知识点以具体问题的方式提出来，将学生分为小组并鼓励各个小组通过查找文献和组内讨论等方式找出答案，从而将枯燥的被动灌输知识转变为主动学习。这种教学模式不但提高了学员的学习积极性，而且促进了学生分析和解决问题的能力[3]。这种新型教学模式以培养学生为终身学习者为目标。如果将PBL和TBL结合起来，能充分发挥学生的主观能动性、团队协作性和临床思维完整性。王宇等用PBL联合TBL教学较传统教学更有助于住培学员提高医学学习兴趣，使得学生的理论成绩和病例分析能力得到明显提高[5]。PBL联合TBL在外科实习中也有很好的应用价值，纪培志等将PBL联合TBL的教学方法用于神经外科实习生的教学当中，发现这种联合教学方法能提高实习生的理论知识水平[6]。本文也尝试将PBL联合TBL的教学方法用于泌尿外科住培学员的教学中，结果显示该教学方法相对传统的LBL方法同样能显著提高学员的理论水平和病例分析的综合思维水平。
另外，广州医科大学附属第一医院泌尿外科为国家重点临床专科，泌尿外科的培训中心为国内首批卫生部泌尿内镜诊疗技术培训基地与考试中心，配备有输尿管硬镜、输尿管软镜和腹腔镜等手术模拟器（Simulator）。为了满足输尿管硬镜和软镜的仿真手术操作，培训中心购买了3D打印的肾、输尿管和膀胱模型。这套模型根据真实结石患者的CT资料打印而成，肾脏内有结石，可进行钬激光碎石训练。腹腔镜训练系统包括常用的钳子、持针器和剪刀等器械和摄像头、显示器等设备，可进行腹腔镜下钳夹绿豆、剥葡萄皮、缝合打结等腹腔镜基础操作训练。因此，除了理论教学方面我们采用了PBL联合TBL的模式，我们还借助培训中心的平台训练住培学员的临床技能。最终的教学成效显示接受手术模拟器训练的学员的技能操作能力明显比其他（对照组）学员高。
目前，我们目前使用PTS这种教学模式看到了初步的成效，同时也受到学员们的欢迎。我们使用调查问卷了解学员们对该教学模式的满意程度以及该教学模式能否激发学员的自信心和兴趣。调查结果显示92.5%的学员对PTS教学模式表示很满意或满意，没有人表示不满意，PTS教学模式明显比传统模式更受学员们的欢迎。PTS组有85%的学员表示所接受的教学模式能激发兴趣和信心，其比例明显高于传统教学方法。既往的教学实践总结也表明PBL联合TBL的教学方法可以激发学员的兴趣且受到学员的欢迎[7,8]。手术模拟器的应用也大大提高了学员们的满意度，同时增加了他们对专业前景的信心。其中的原因在于模拟器基本涵盖了泌尿外科腔镜手术的种类和基础操作，大大缩短了学习曲线，学员在手术台上得到动手机会时能够充分把握机会，从而得到带教老师的信任，形成良性循环。我院泌尿外科的培训中心是国内知名且少有的设备齐全的中心，借助这个平台优势，联合手术模拟器的教学方法已成为我们科在住培学员和进修医师培训方面的特色，深受大家欢迎。
总之，PBL、TBL和手术模拟器联合教学模式适用于外科住培教学，未设有培训中心的单位可考虑购入类似腹腔镜基本操作的手术模拟器以提高外科住培教学的总体质量。
参考文献
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[3]梁子聪，叶劲松.TBL教学法在我国医学教育的应用现状与分析[J].中国高等医学教育，2018(08)：109-110.
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[8]李文雅，张新雨，门万夫，许顺，张其刚.PBL联合TBL教学法在胸外科教学实践中的应用[J].中国继续医学教育，2018，10(17)：32-34.
[9]谭靖,尹光明,何乐业.提高泌尿外科实习医生临床能力的教学因素及分析[J].教育现代化,2017,4(47):245-246.
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