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摘要：随着循证医学的蓬勃发展，其不仅应用于临床医学各个领域，而且在护理学、医学教育学、预防医学、公共卫生管理学等各领域的发展也非常迅速。对于医学生培养缜密严谨带有批判性地临床科学思维、观点与方法，循证医学起到了至关重要的作用。在医学类相关专业开展循证医学教育，有利于高质量人才的造就，其科学理念和实践在医学界人才的培养中得到了普遍的重视与采纳。本文以中医类院校为例，对循证医学教学中PBL与案例式相结合的教学模式进行了探讨。
关键词：循证医学；PBL；案例式教学
本文引用格式：闫国立,等.循证医学教学中开展PBL与案例式教学相结合的教学模式探讨[J].教育现代化,2019,6(51):207-209.
Discussion on the Teaching Mode Combining PBL and Case-based Teaching in the Teaching of Evidence-based Medicine
YAN Guo-li,XU Xue-qin,MA Xiao-mei
(Public Health and Preventive Medicine Teaching and Research Center,Henan University of Chinese Medicine,Zhengzhou Henan)
Abstract:With the vigorous development of evidence-based medicine,it is not only used in various fields of clinical medicine,but also in the fields of nursing,medical education,preventive medicine,public health management and other fields.Evidence-based medicine plays a vital role in the rigorous and clinical science thinking,ideas and methods of medical students.Evidence-based medicine education in medical related disciplines is conducive to the creation of high-quality talents.Its scientific concepts and practices have received widespread attention and adoption in the cultivation of talents in the medical field.This article takes Chinese medicine colleges as an example to discuss the teaching mode of combining PBL and Case-based teaching in evidence-based medicine teaching.
Key words:Evidence-based medicine;PBL;Case-based teaching
循证医学（Evidence-based medicine,EBM）起源于20世纪90年代。随着随机对照试验在临床医学各学科都频繁用于评估治疗措施的效果后，积累了大量的高质量科学证据。然而，这些高质量的研究成果仅仅周转于各个不同的研究团队之间，与医学实践无关，与医生无关，与患者无关，与决策者更无关，因此，对于医学实践的影响甚微，无效的措施依然广泛使用，有效措施得不到广泛推广[1]。在此背景下，1992年加拿大McMaster大学的一批临床流行病学学者以循证医学工作组的名义，首次提出了循证医学的概念，自此，一种新的医学实践模式诞生了。
循证医学认为实验室基础研究的结果并不能直接用于医学实践，机制、机理类研究提示的可能性并不等同于有确切的临床疗效，只有基于人群所进行的各种临床应用型研究才能直接用于指导医学实践活动[2]。在医学生中灌输循证医学的理念，有利于培养学生严谨、缜密、并带有批判性的科学思维模式，给临床医学教学提供了新的有效途径。本文以中医类院校为例，探讨PBL结合案例式教学在循证医学教育中如何有效开展。
一中医类院校开展循证医学教学的必要性
按照西药研发的流程，尚没有实验室研究以及动物实验的前提下，伦理上不允许在人群中直接进行药物疗效的检测。然而对于中医药来说，在人类中已经使用已经有了数千年的历史，不管是否有基础研究的证据支持，都一如既往地在人群中使用。新的治疗费方法，新的草药配伍也在不断投入使用，无需经过任何评估。而且对于中医药的临床研究，大多存在试验样本量不足，方法学质量较低，很多无法实行盲法，多采用的是中短期的间接疗效评价指标等现象。中医药想走向世界，需要得到更广泛群体的认识与理解[3]。因此，对于中医类院校的学生来说，如何掌握更为科学、缜密的方法帮助临床开展各种工作，是教学方案调整中需要考虑的问题。
二 循证医学在本校教学中的现状
循证医学作为一门新兴学科，学生刚接触时无法充分意识到它的重要性，而且不论本科生还是研究生该门课程在本校均为限定选修课，选课人数少以至于开班较为困难。即便是开班后，因为课程的性质，没有期末闭卷考试的压力，且传统化的教师讲授为主的教学模式，并不注重学生主观能动性的培养，学生对于授课内容纯属被动接受，授课方式单一，一些概念性的知识点的灌输又多晦涩难懂、枯燥无味，所以学生学习积极性不高。课堂氛围非常沉闷，教学效果较差。多数学生在上完一学期该课程后，对循证医学的理念根本没有丝毫理解，在日后的临床工作中去运用循证医学更无从谈起。针对目前的这种教学现状，本研究思考是否可将PBL以及案例式教学法相结合运用到循证医学的教学中，更有利于提高教学效果，真正将循证医学的理念灌输给学生。
三 PBL教学法与案例式教学
PBL（Problem based learning）教学模式，是一种“以问题为基础”的学习方式。与传统的授课模式相比，其较为新颖的设计理念、实施方式、评价体系以及教学效果方面更容易被学生接受[4]。PBL基于研究问题的提出，强调的是学生的自主学习以及团队协作能力的培养。与传统的教师讲授方式相比，更能鼓励学生的探究精神，激发创新思维，使学生间形成有效的合作，更利于培养学习的内容动机。在PBL教学中，教师不再是主导地位，形成以学生为中心的教学方法，学生是学习的主题，与教师地位平等。
案例式教学起源于哈佛大学的情景案例教学课，需要根据教学内容和不同的教学对象，精心设计贴合教学目的，生动，具有吸引力且易于被学生所接受的案例，组织学生进行思考、讨论以及自我总结，最终教师进行点评与总结[5]。
四 PBL与案例式教学相结合在循证医学中的实施
中医类院校传统的教学模式以理论讲授为主，多依据教材为主体，结合个人的临床经验来制定相关专业的教学方案。这种教学模式虽然有一定成效，但容易让学生形成以经验为主导的医学理念，存在很大的盲目性与偏倚。如何使中医院校的学生摆脱传统教学模式的影响，形成以证据为准绳的更为严谨、科学的循证理念是在教学初期教师就应该去思考的问题。
（一）学生层面
1.选课阶段
从选课抓起是根本，如果没有学生选修这门课程，任何教学模式的改革都是空谈。因此，在对学生进行临床专业课甚至是临床基础课教学时，教师就应该灌输循证医学相关理念，让学生有机会在选课前就对循证医学有所了解。同时，到了期末时，教师可以有针对性地对学生选课进行引导，提高循证医学的选课率。
2.授课初期
授课初期，特别是绪论讲解时，适合采用案例式教学的模式。将临床中鲜活真实的案例引入到教学中，例如使整个医学界震惊的产科方式最早的循证医学研究，该研究历时14年，结果发现226种调查的措施中，仅有50%有相应的随机对照试验的证据，而在这仅有的50%的证据中，40%是有效的，60%是无效甚至有害。让学生首先感受到并不是所有临床上现在正在开展的各种治疗措施都是无瑕疵的，其实，很多措施可能是无效甚至有害的。随后，还可引入新颖的案例，比如说维生素D对于急性呼吸道损伤，有报道说是可以预防的[6]；还有报道称维生素B对于雾霾造成的损伤有修复作用，那么作为临床医生，你是否会建议病人甚至是家人开始服用？用临床上各种研究以及案例去引导学生开始思考，对于教科书，对于临床经验，对于目前通用的治疗方案等等，我们是否应该全盘接受，从而培养学生学会质疑，给学生灌输批判性思维。
3.课程中段
循证医学可以培养学生在实践中去发现问题，分析问题，解决问题，因此课程中段可采用PBL式教学。将学生分为8-10人一组，由教师给出一个临床问题，可以是某种存在争议的治疗方式，也可以是某种不明确价值的新式诊断标准，还可以是某种不确定的暴露因素等，这个问题称为驱动问题。然后让学生以此问题为基准，分组开始进行文献检索，证据收集。在此期间，可用大课的形式穿插式讲授文献检索技能例如检索策略如何制定，其中包括主题词、自由词的使用等，以及循证医学常用的数据库，二次文献数据库等的讲授，包括外文的PUBMED，EMBASE，Cochrane Library等，以及中文常用的中国知网（CNKI），维普资讯，万方数据库以及中国生物医学文献数据库（Sinomed）等。学习过后，要求学生以小组为单位，立即开展证据收集的工作，这期间要进行文献的筛选，同时要记录下来文献筛选的过程，还需提取文献或证据中所需的各种信息。进行过检索收集证据后，对最终纳入的原始证据还需要进行评价，包括随机对照试验的评价工具，例如Cochrane协作网偏倚风险的评价工具、JADAD评分工具等，队列和病例对照研究的Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价量表，诊断准确性研究的质量评价工具QUADAS(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)，横断面研究的（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）质量评价工具，以及动物实验的CAMARADES清单等。原始证据的真实性与可靠性关系着临床意义的有无。证据收集过后让学生分组进行汇总，并对汇总过后的结果进行评价。
4.课程结课
让学生以小组为单位，对整个循证医学开展的过程进行汇报，包括证据如何产生，证据如何使用，证据如何评价，包括是否需要后效的随访等。汇报形式采取多媒体课件，同时以学生自评，小组间互评加上教师评价三方共同给出成绩，避免个人打分的偏倚。小组中学生成绩的分配，由小组组长按照学生贡献程度给定，评价更为公平合理。
（二）教师层面
1.更新滞后的教学观念
目前教师对于循证医学的授课，多采用的还是传统教学模式，仅满足于完成课堂上的40分钟教学，对于课后的学生辅导并没有进行，重视理论的灌输，忽略了实践的重要性，使得学生对循证医学的实操性没有加深理解，教学效果较差。
2.更新滞后的教学内容
循证医学相较于其他课程，存在着需要及时更新内容与理念的特点。而目前教学内容普遍存在授课面广，深度不够，观念陈旧的现象，因此应加强教师层面的培训。鼓励中青年教师多参加循证医学的各种培训，及时更新自己的教学内容，教师的眼界与境界的提升决定着整门课程的基调。
五 开展PBL与案例式教学相结合的方式教学的优缺点
开展PBL与案例式教学对于学生的独立思考能力的培养起到了至关重要的作用。学生作为教学活动的中心，在传统教学模式下，多为被动接受，课下没有思考的过程，学生之间在学习活动中都以个体存在，毫无团结协作能力。而PBL与案例式教学，以问题或案例为基础，对学生进行启发式教学，刺激学生自主学习，且通过分组讨论的过程锻炼了学生间的团结协作能力，有助于调动学生的积极性、主动性与互助性。通过自己对循证医学实施的亲身体会，能够在今后的中医药研究或临床实践中采取更为科学、严谨以及批判性思维的方式。
同时，开展这种教学方式也有一定局限性。首先，对于能够掌控这种教学方式的教师要求较高，需要经过相关专业的培训。同时，对于教学场地也有一定要求，PBL与案例式教学都适应于小班化授课，对于人数较多的班级，分组数也过多，需要投入更多的教学场地以及师资力量。
综上所述，在中医类院校开展循证医学教学是至关重要的，且PBL与案例式教学相结合的方式，对于提高教学质量，提升学生能力有明显优势，值得进一步推广。
参考文献
[1]唐金陵.循证医学:医学实践的新模式[J].中华医学杂志,2005(04):64-66.
[2]王吉耀，唐金陵，陈世耀.再谈循证医学[J].中国循证儿科杂志,2017,12(03):161-163.
[3]刘建平.循证医学方法与中医疗效评价[J].首都医科大学学报,2007(02):212-215.
[4]宋博.基于“PBL”教学法的教学改革实践[J].山西建筑,2019,45(04):243-244.
[5]陈林杰，赵宁雨，陈彬科.以案例式教学提升教学质量[J].当代教育理论与实践,2016,8(01):68-69.
[6]Loeb M,Dang A D,Thiem V D,et al.Effect of Vitamin D supplementation to reduce respiratory infections in children and adolescents in Vietnam:A randomized controlled trial[J].Influenza Other Respir Viruses,2019,13(2):176-183.
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