【摘要】目的：探究手法整复后小夹板结合前臂旋前位固定治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折的临床效果。方法：选取2020年2月—2023年11月厦门思明景元中医院医收治的113例伸直型肱骨髁上骨折儿童作为研究对象，依据不同治疗方法分为观察组（n=60）、对照组（n=53），观察组行手法整复小夹板结合前臂旋前位固定法，对照组行闭合复位克氏针固定术。比较两组临床疗效、手术前后肘关节功能、并发症发生情况。结果：术后3个月，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，观察组骨折愈合时间较短，出血量较少，肘关节功能评分较高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：伸直型肱骨髁上骨折患儿采用手法整复后小夹板结合前臂旋前位固定法能提高临床治疗效果，促进肘关节功能快速恢复，缩短骨折愈合时间，减少肘内翻发生。
【关键词】伸直型肱骨髁上骨折,手法复位,夹板固定,前臂旋前位固定,肘内翻
儿童摔倒时，肘关节半屈曲撑地，地面反作用力使肱骨髁、肱骨近端移位，形成伸直型肱骨髁上骨折[1]。调查[2]显示，儿童伸直型肱骨髁上骨折占肘部骨折的80%、全身骨折的26.7%，发病率较高。临床表现为骨折处剧烈疼痛、肿胀、功能障碍、压痛等症状，未及时治疗会出现肘内翻、骨筋膜室综合征、骨化性肌炎等并发症，影响患儿生命安全、生活质量[3]。以往，临床常采用闭合复位克氏针固定术治疗，虽能有效复位骨折端，促进骨折端愈合，但术后远期易出现肘内翻畸形、部分肘关节功能丧失等并发症，疗效欠佳[4]。传统医学采取手法整复后小夹板结合前臂旋前位固定术，通过牵引、扣拉、挤按、屈曲、旋转患肢进行手法闭合整复，复位骨折端，再以杉树皮夹板进行屈肘位后加后托板绷带包扎置前臂旋前位固定，促使骨折端愈合[5]。但仍有部分学者对其治疗效果存有争议，故本研究选取113例伸直型肱骨髁上骨折儿童临床资料进行分析，旨在探究手法整复后小夹板结合前臂旋前位固定法临床疗效及对畸形愈合、肘内翻发生率的影响，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2020年2月—2023年11月厦门思明景元中医院医治的113例伸直型肱骨髁上骨折儿童作为研究对象，依据不同治疗方法分为观察组（n=60）、对照组（n=53）。观察组女28例，男32例；年龄3~6岁，平均年龄（4.32±0.57）岁；患肢：25例右侧、35例左侧；骨折至入院时间23~48 min，平均时间（37.48±5.35）min；骨折分型：29例桡偏型、31例尺偏型；体重指数（BMI）17.35~20.47 kg/m2，平均BMI（18.94±0.72）kg/m2；骨折原因：31例跌倒、10例交通事故、19例重物砸伤。对照组女26例，男27例；年龄3~7岁，平均年龄（4.47±0.61）岁；患肢：25例右侧、28例左侧；骨折至入院时间23~50 min，平均时间（38.26±5.71）min；骨折分型：24例桡偏型、29例尺偏型；BMI 17.41~21.35 kg/m2，平均BMI（19.12±0.85）kg/m2；骨折原因：28例跌倒、11例交通事故、14例重物砸伤。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经厦门思明景元中医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：（1）经CT、X线影像学检查确诊为伸直型肱骨髁上骨折，（2）临床资料保存完整，（3）血管、神经无损伤，（4）具有剧烈疼痛、肿胀、功能障碍、畸形、压痛等临床症状，（5）年龄3~7岁，（6）符合《加速康复外科理念下肱骨髁间骨折诊疗规范专家共识》[6]中伸直型肱骨髁上骨折诊断标准。排除标准：（1）存在手术禁忌，（2）麻醉不耐受，（3）合并开放性、病理性骨折，（4）合并认知功能障碍，（5）存在既往手术史，（6）合并其他位置骨折。
1.2方法
患儿入院时行CT、X线等影像学检查，明确骨折位置；夹板固定患者依据影像学检查数据制作小夹板（杉树皮），形状选为下宽上窄梯形，制作4块，内外2块夹板长度设计为下端直至肘关节，上端直至腋下3 cm；前侧夹板设计为上至腋下3 cm，下至肘横纹上1cm；后侧夹板设计为上至腋下3 cm，下超肘关节，远端塑形处理（L型）；4个夹板厚度为0.2~0.3 cm，宽度为1/4患肢周-1 cm，夹板远端1 cm处均压软处理，边缘剪薄处理。另制作1块L型钢丝托板。
对照组采用闭合复位克氏针固定术。患儿全麻，取仰卧位，于C臂机下行闭合复位，医师助手握住患肢前臂，屈肘90。，拔伸牵引患肢，并在腋窝进行反向牵引，纠正成角畸形、重叠；依据术前检查数据进行外展位或内收位牵引，医师助手握住骨折端，进行反向矫正侧方移位、成角，待复位满意后，行克氏针固定；于外髁最高处分别置入2枚克氏针，穿过对侧皮质后停止进针，C臂机透视，固定满意后，剪断并折弯克氏针，末端留于体外，加压包扎，术毕。
观察组依据术前影像结果进行手法整复小夹板结合前臂旋前位固定法。患儿端坐，医师助手固定患儿上臂，另1名医师助手握住患肢前臂，肘半屈曲位用力拔伸牵引，前侧肘窝上骨折近端左手拇指按压，外侧骨折近端虎口压住，后侧、内侧骨折远端以其余4指环抱扣拉（斜向下）；患肢沿肱骨纵轴持续肘半屈曲拔伸牵引，然后缓慢屈肘至80。；此时，右手握住患肢肘部并轻微向下拔伸，纠正残余重叠；患儿桡偏型骨折移位严重时，医师虎口用力挤按骨折近端内侧，远端外侧以4指末节对向挤按纠正；患儿尺偏型骨折时，虎口用力挤按骨折近端外侧，远端内侧以4指末节对向挤按纠正；患肢前臂于旋前位行130。~140。极度屈曲，骨折近端以拇指后推，远端四指向上提，纠正前后移位；骨折复位后行小夹板固定，尺骨鹰嘴处放置梯形压垫，骨折近端前侧、肱骨内外两侧髃部放置方形压垫，放置夹板，按照背-掌-桡-尺骨顺序放置夹板，以胶布叩紧（由内向外），最后再采用束带捆扎（3根），调整松紧度，确保肘关节屈曲90。，前臂旋前位，以L型托板绷带包扎加强固定，并以三角巾悬吊3周，术毕。
患者术后予以预防感染、血栓等对症治疗；术后5周拆除小夹板和克氏针，并进行肘屈伸功能锻炼，促进肘部功能恢复。
1.3观察指标及评价标准
术后3个月，比较两组临床疗效，总有效率=（有效例数+痊愈例数）/总例数×100%。经X线检查骨折线模糊，无提携角，0。<屈伸活动受限≤5。，患儿骨折部无叩击痛、压痛，骨折间存有连续骨痂视为痊愈；经X线检查骨折线较模糊，无提携角，5。<屈伸活动受限≤15。，无压痛感，骨折间存在连续骨痂视为有效；经X线检查骨折线较模糊，屈伸活动受限>15。，存在压痛感，无连续性骨痂视为无效。比较两组骨折愈合时间、手术时间、出血量。术前及术后3个月肘关节功能以Mayo肘关节功能评分（MEPS）[7]评估患儿肘关节功能，由家属辅助填写，包括关节稳定（10分）、日常活动（25分）、活动范围（20分）、疼痛（45分）4个维度，分值范围0~100分，分数越低，肘关节功能越差。比较两组术后肘内翻、畸形、感染等并发症发生情况。
1.4统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
术后3个月，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组围术期指标比较
与对照组比较，观察组骨折愈合时间较短，出血量较少，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3两组肘关节功能比较
术前，两组肘关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，与对照组比较，观察组肘关节功能评分较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4两组术后并发症发生情况比较
观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
儿童伸直型肱骨髁上骨折是骨科常见疾病之一，临床研究认为其发病机制与暴力撞击肘部有关[8-9]。目前，临床治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折方法多样，其中包括切开复位固定、闭合复位固定，虽然可有效复位骨折，但畸形肘内翻发生率较高，疗效欠佳[10]。有研究[11-12]显示，手法整复小夹板结合前臂旋前位固定法可减少术后肘内翻畸形发生。故本研究开展关于上述方法的相关研究。
本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组，骨折愈合时间短于对照组，出血量少于对照组。这说明，手法整复小夹板结合前臂旋前位固定法能提高临床治疗效果，促进骨折端快速愈合。分析其原因为患儿术前行CT、X线等影像学检查，明确骨折位置，再采用手法整复进行牵引、拔伸、捺正骨折端，恢复骨折端解剖结构，稳定骨折端生物理学；复位骨折后，骨折端四周放置压垫，按照背—掌—桡—尺骨顺序放置杉树皮夹板加肘后前臂托板固定，并进行前臂旋前束带捆扎，既能保持牢固性和稳定性，又能减轻骨折端负重，减少对患肢血运影响，促进骨折端快速愈合，进而缩短骨折愈合时间，提高临床疗效。
本研究结果显示，术后，观察组肘关节功能评分高于对照组。由此可见，手法整复小夹板结合前臂旋前位固定法能促进肘关节功能快速恢复。分析其原因为小夹板固定后以胶布叩紧，束带捆扎，并调整松紧度，确保肘关节屈曲90。，可拉近肘部骨膜“铰链”，形成方形挤压，提高稳定性，为后期锻炼提供良好基础；术后5周拆除小夹板并进行肘屈伸功能锻炼，促进肘部功能恢复。
肘内翻、畸形、感染是闭合复位固定术术后常见并发症[13]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组。由此可得，手法整复小夹板结合前臂旋前位固定法能减少并发症发生，安全性较好。分析其原因，肱骨髁上部是致密骨质和疏松骨质交界处，该处前后扁薄而内外宽，远端对近端内旋易形成肘内翻畸形，而手法整复小夹板结合前臂旋前位固定法以虎口按挤骨折近端，以4指末节轻提纠正，可减少折骨远段内旋产生；复位后采用小夹板+托板进行旋前固定，肱周围韧带和桡肌群结构紧张，可减少向内成角形成，进而纠正骨折端内侧被挤压，及减少尺偏移位倾向；手法整复沿肱骨纵轴拔伸牵引患肢，并轻微向下拔伸纠正重叠，亦可同时纠正伴有骨折内侧塌陷部分，符合生物力学原理，可减少术后肘内翻畸形发生；术后予以预防感染、血栓形成对症治疗，并发症较少。此外，术中还需注意：医师助手拔伸患肢时要循序渐进，减少对患肢二次损伤；进行患肢对抗牵引时，仅需3~4 min即可，减少过往纠正；患儿骨折愈合缓慢或骨折线还未愈合，可进行物理或药物对症治疗，促进骨折端愈合。
综上所述，手法整复后小夹板结合前臂旋前位固定法能促进骨折端加快愈合，提高临床疗效，促进肘关节功能恢复，减少肘内翻发生，安全性较好。
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