【摘要】目的：评估沙美特罗氟替卡松联合疗法对肺结核合并慢性阻塞性肺疾病患者的效果。方法：选取2020年6月—2023年6月常州市第三人民医院收治的58例肺结核并慢性阻塞性肺疾病患者。采用随机数表法将患者分为两组，每组29例，分别为对照组和观察组。对照组采用标准西医药物治疗，而观察组在此基础上添加沙美特罗氟替卡松吸入剂。比较两组治疗前后的肺功能指标和动脉血气参数。同时，比较两组治疗前后6个月的免疫指标变化。此外，分析两组患者治疗6个月后的病变吸收率、空洞缩小比例及痰涂片转阴率。最后，记录两组在治疗期间的严重不良反应发生情况。结果：治疗2个月后，两组患者的FEV1、FVC、PaO2均上升，PaCO2均下降，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的FEV1、FVC、PaO2指标优于对照组，且PaCO2水平较低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗6个月后，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比率均增加，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前后6个月，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差异无统计学意义（P>0.05）。两组在6个月后的病变吸收、空洞缩小和痰菌阴转率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗过程中的严重不良反应发生率比较，差异无两组间无统计学意义（P>0.05）。结论：对于肺结核合并慢性阻塞性肺疾病的患者，应用沙美特罗氟替卡松能有效改善短期症状控制，且不明显影响肺结核的治疗进程。
【关键词】沙美特罗,氟替卡松,肺结核,慢性阻塞性肺疾病,免疫功能标
慢性阻塞性肺疾病（COPD），作为一种广泛影响老年人的呼吸系统疾病，其主要病理特征在于反复发生的气道功能障碍和广泛的全身炎症反应[1-2]。全球范围内的研究表明，COPD的发病率居高不下，并且病死率不容小觑[3-5]。据2019年的疾病负担研究报告，COPD已经成为我国居民死亡排名第三的重要因素[6]，对个体健康和社会经济产生了深远影响。随着城市化加速、生活模式变迁以及人口老龄化趋势，我国COPD患者的数量急剧攀升[7]。COPD患者往往伴有明显的肺功能减退，呼吸道结构发生改变，或者免疫系统出现失调[8]。然而，值得注意的是，由于COPD患者常伴有多系统老化、体质衰弱和免疫机能下降的特点，长期依赖糖皮质激素治疗可能进一步抑制免疫反应，增加结核分枝杆菌（MTB）感染的风险，从而潜在地引发肺结核的发生[9-10]。研究显示，患有COPD的人群比健康人群更易并发肺结核，风险至少提升三倍[11]。肺结核作为全球公共卫生的重大挑战和社会议题，已被我国列为重点防控传染病[12-13]。对于合并COPD的肺结核患者，治疗的复杂性显著增加。在药物治疗中，既要控制COPD的感染和炎症，又要避免激素对结核治疗的潜在负面影响，如疗效减弱或症状加重，这始终是医学领域亟待解决的关键问题[14]。本研究着重探讨了在肺结核与COPD共存患者中，合理使用沙美特罗氟替卡松的临床效果，旨在寻求在双重疾病治疗中的有效平衡。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2020年6月—2023年6月常州市第三人民医院收治的58名患有复合病症的结核病与慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行严格的医学研究。研究在获得医院医学伦理委员会的充分许可后展开。所有参与研究的患者及其家属都明确知晓并同意相关协议。样本量的确定遵循严谨的随机对照试验设计原则。根据前期实验数据，观察组与对照组的预期差异为2.11，标准误为2.31，设定双侧显著性水平α为0.05，目标功效为1-β=0.9。按照Chow等[15]的方法，通过R编程软件计算得出，每组需要26例参与者，考虑到可能的10%失访率，为每组预留了额外的容量。因此，为了应对可能的拒绝参与，最终计划在试验组纳入29例，对照组也纳入29例，总计需要58例受试者。全部患者依据随机的方法分为人数相等的2个组别，对照组以及观察组，每组均29例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。
1.2纳入标准
符合双重病症定义：参与者需被诊断同时患有结核病和COPD，结核病依据《肺结核诊断和治疗指南》[16]，COPD则根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版）》[17]来确认；个体需具备相应的体能，能够承受研究所内治疗方案，并具备相应的治疗指征；年龄需在18~80岁，性别不限。
1.3排除标准
因认知障碍或严重精神问题（如妄想、幻觉等），导致无法有效沟通者；患者存在显著的视听障碍或文化程度过低，难以进行正常交流；对研究中涉及的药物或设备有过敏反应；既往接受过研究中所涉及的用药干预方案；合并具有较为严重的躯体疾病，如恶性肿瘤，自身免疫性疾病，肺栓塞等，可对治疗效果评估以及用药造成明显干扰；处于妊娠期或哺乳期。
1.2方法
对照组的患者采用常规的西医治疗方法，具体如下：依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》[17]给予药物治疗，包括给予患者持续低流量吸氧，服用支气管扩张剂如氨茶碱片、茶碱缓释片等进行止咳、平喘治疗，以及常规抗感染治疗等，直到患者的症状控制稳定。针对肺结核采用HRZE给药方案，具体如下：在治疗前2个月，给予异烟肼（恒诚制药集团淮南有限公司，国药准字H34023405，100mg/片），每日口服3片。利福平（沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21021905，150 mg/片），每日口服4片。吡嗪酰胺（沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022354，250 mg/片），每日口服6片。乙胺丁醇（沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022349，250 mg/片），每日口服3片。在用药后2个月，改为口服异烟肼，每日6片，口服利福平，每日3片，同时联合使用五灵胶囊（清华德人西安幸福制药有限公司，国药准字Z20090068，350mg/粒），每日3次，每次4粒。
观察组在对照组常规治疗的基础上，额外引入沙美特罗氟替卡松吸入剂（由葛兰素史克公司生产，进口药品编号H20150324，每盒包含50μg/250μg的沙美特罗/丙酸氟替卡松成分），每日实施两次，每次一吸，疗程持续六个月。
1.3观察指标
治疗前后两阶段（2个月和6个月）的呼吸功能和血液动力学参数变化。通过PowerCube-Body肺功能测试系统评估第一秒用力呼气量（FEV1）和用力肺活量（FVC）；同时，利用GEM Premier 3500自动血气分析仪测量动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。
对比两组在治疗前后的免疫状态，利用FACS流式细胞术对CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比率进行定量分析。评价治疗后6个月病灶吸收、空洞缩小以及痰液细菌转阴情况。病灶吸收定义为治疗后病灶面积减少至少50%，空洞缩小指空洞直径减少超过50%，显著吸收和闭合的案例计算吸收率/空洞缩小率。比较两组在整个治疗期间内严重不良反应的发生率。包括恶心呕吐，肝功能异常。
1.4统计学处理
数据采用STATA 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前及治疗后2个月的肺功能指标以及动脉血气指标比较
经过2个月的治疗后，2组患者的FEV1、FVC、PaO2均增高，2组患者的PaCO2均降低，差异有统计学意义（P<0.05）；在经过2个月的治疗后，观察组的FEV1、FVC、PaO2均高于对照组，观察组的PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2两组治疗前及治疗后6个月的免疫指标比较
经过6个月的治疗后，2组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均增高,在治疗前以及治疗后6个月，2组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+数据，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3两组治疗后6个月病灶吸收率、空洞缩小率及痰菌转阴率比较
两组治疗后6个月的病灶吸收率，空洞缩小率，痰菌转阴率的数据，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.4两组严重不良反应情况比较
两组治疗过程中的严重不良反应发生率的数据，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
3讨论
COPD属于常见的呼吸系统疾病，其高发病率和死亡率伴随着患者肺功能的持续衰退。由于COPD患者免疫力下降，呼吸道防御力减弱，易并发肺结核感染，使得病情复杂，治疗难度增加，对患者的生命安全构成潜在威胁。在治疗COPD合并肺结核的患者时，西医一般使用综合性的干预策略，比如利用抗生素控制肺部的感染情况，利用支气管舒张类药物缓解通气功能，给予具有针对性的抗结核治疗等。然而，关于沙美特罗氟替卡松在这一特定人群的应用，目前的研究资料相对有限。已知支气管扩张剂是COPD的基本治疗药物，而联合使用吸入性皮质类固醇（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）相比单独使用ICS或LABA，更能改善肺功能、临床症状和生活质量，同时降低急性加重的风险。沙美特罗氟替卡松就是这种联合疗法的典型代表，它能增强疗效，减轻副作用，并减少患者的用药次数，从而提高治疗的便利性和患者的治疗依从性。但，由于糖皮质激素的抗炎和免疫抑制作用，长期使用可能诱发或加剧肺结核。因此，是否适合在COPD合并肺结核患者中使用含糖皮质激素的吸入剂，还需要更多的医学研究来确认。
本研究观察到，观察组的COPD症状改善更为显著。这主要归功于观察组采用了沙美特罗氟替卡松吸入剂。沙美特罗作为长效β2受体激动剂，能够迅速并持久地扩张支气管，同时增强对激素的反应性；而氟替卡松作为糖皮质激素，通过多种途径抑制气道炎症，促进β2受体的合成，提高其敏感性。这两种药物的联合应用，能更有效地提升肺功能，抑制炎症过程，从而短期内改善COPD的治疗效果。
考虑到肺结核的长期治疗需求，对治疗后6个月的患者状况进行了评估。两组患者的免疫状态和结核病相关参数均有提高，且提高程度无显著差异，这说明沙美特罗氟替卡松吸入剂的使用并未对肺结核的治疗产生负面影响。免疫系统功能在COPD以及肺结核疾病的进展中具有重要作用，其中CD3+、CD4+所分泌出的细胞因子可对其余的淋巴细胞功能以及炎症细胞趋化起到活化效果，而CD8+则能在机体免疫调节反应中对B细胞的抗体免疫反应、T细胞增殖进行有效抑制，当患者机体内CD3+、CD4+为下调状态，而CD8+随着CD4+下调而升高，则机体免疫功能随之降低，不仅易促进病情进展，还易增加患者的复发可能。经过治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均增高，说明均获得了良好的免疫功能改善。而研究中对患者的免疫功能指标实施监测，主要是希望评估激素的使用是否会对免疫系统造成抑制。虽然目前认为糖皮质激素可能因剂量和给药方式的不同而影响免疫系统，但沙美特罗氟替卡松吸入剂中的氟替卡松含量低，采用吸入给药方式，减少了全身分布，因此不会明显抑制免疫功能。
本研究受限于客观的条件，所选择的患者样本量偏小，另外在对患者干预效果的指标选择方面也存在着一些指标相对单一等问题。在正视本次研究缺陷的基础上，也希望在今后的工作中可以对以上的缺陷进行改善。
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