【摘要】目的：探讨高分辨磁共振成像（HRMRI）与超声造影（CEUS）评估颈动脉粥样硬化斑块稳定性中的价值。方法：选取2022年7月—2023年7月浙江省人民医院毕节医院收治的100例颈动脉粥样硬化患者作为研究对象，所有患者均进行HRMRI和CEUS评估，以病理结果为金标准，比较HRMRI与CEUS对斑块的检出情况，计算其一致性、诊断效能、不同类型斑块的特点。结果：经病理检查结果显示，本研究100例患者中，斑块共123个，其中不稳定斑块86个，稳定斑块37个；对于颈部动脉粥样硬化斑块不同类型的检出：HRMRI与金标准比较，一致性较好，差异有统计学意义（kappa=0.798，P<0.05）；CEUS与金标准比较，一致性一般，差异有统计学意义（kappa=0.611，P<0.05），HRMRI一致性高于CEUS，HRMRI阴性预测值、准确度均较CEUS高，差异有统计学意义（P<0.05）；经MRI结果显示，不稳定斑块中的脂质核心、纤维帽、钙化、纤维斑块均明显增多，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：HRMRI和CEUS均能有效区分易损斑块，HRMRI对易损斑块的检出率更高，且能细化斑块成分，为临床诊断提供更多有价值的信息。
【关键词】高分辨磁共振,超声造影,颈动脉粥样硬化,斑块稳定性
颈动脉粥样硬化主要由动脉壁上沉积的脂质、胆固醇等物质形成，该物质是缺血性脑血管病的主要原因之一，可导致颈动脉狭窄或阻塞，严重影响患者的生命安全。该物质的形成是一个慢性过程，与长期不良生活习惯、高血压、高血脂、糖尿病等因素相关[1]。研究[2]显示，对斑块的稳定性进行评估，对其早期治疗具有积极作用。目前，临床采用超声造影（CEUS）对其进行诊断，该检查方法可通过注射CEUS剂，增强血管内血流信号，提高超声成像的对比度和分辨率，显示颈动脉粥样硬化斑块内的血流情况，但该检查方式对于斑块结构和成分的显示效果有限[3]。高分辨磁共振成像（HRMRI）是一种无创、无辐射的影像学检查方法，能够提供高分辨率的解剖学图像，该检查方式被广泛用于脑血管疾病的检测且效果较好[4]。基于此，本研究采用CEUS及HRMRI检查已确诊的颈动脉粥样硬化斑块患者，比较两种检查方式对斑块稳定性的价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
经医院伦理委员会批准，选取2022年7月—2023年7月浙江省人民医院毕节医院收治的100例颈动脉粥样硬化患者作为研究对象。其中男59例，女41例；平均年龄（62.59±4.96）岁；平均总胆固醇（6.51±1.25）mmol/L；平均甘油三酯（3.83±1.20）mmol/L；高血压病63例，糖尿病20例，冠心病49例，卒中史21例，脑梗死63例，脑部供血不足10例，吸烟史28例。纳入标准：（1）符合动脉粥样硬化诊断标准[5]，（2）临床资料完整，（3）无颅内严重血管病变。排除标准：（1）合并肝肾功能不全，（2）合并其他恶性肿瘤，（3）合并凝血功能异常。
1.2方法
1.2.1 HRMRI仪器：GE3.0 T磁共振（美国通用公司，3.0 T Signa HDxt）线圈：颈部专用8通道线圈。检查前叮嘱患者清除金属物质，仰卧位，头先进，颈部对准表面线圈中心，环状软骨以下至锁骨上区用颈部线圈，为保证图像质量，叮嘱患者扫描过程中保持静止，减少吞咽动作。MRI扫描序列及参数：时间飞跃法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）；T1WI：TR 800.0 ms，TE 9.3~11.0 ms，重复链长8，采集时间8 min，共12个层面；T2WI：TR 2 500~3 700 ms；TE 40~70 ms，重复链长8，采集时间4 min，共18个层面；3D-TOF：TR 23.0ms，TE3.5 ms，翻转角25。，采集时间3 min，共40个层面；三维磁化强度预备梯度回波序列（3DMP-RAGE）：TR 8.8 ms，TE 5.3 ms，采集时间3 min，共40个层面。诊断：将扫描所得数据上传至后处理，隐匿患者及扫描信息，由2名具有丰富诊断经验的放射影像科诊断医师对图像进行判断。诊断标准主要参照美国心脏学会斑块分类标准，分为易损斑块IV型、V型（大的坏死脂质核心，覆有纤维帽斑块，伴有少量钙化）、VI型（斑块表面溃疡、斑块内出血、血栓形成）；稳定斑块I、II型（管壁厚度接近正常，管壁无钙化）、III型（血管内膜弥漫性增厚或小的无钙化偏心性斑块）、VII型（钙化斑块）、VIII型（无脂质核心的纤维斑块，可伴有少量钙化）。
1.2.2 CEUS仪器：东芝Aplio 500型超声诊断仪（上海寰熙医疗有限公司），探头：11L，频率：4~11 MHz。患者仰卧位，头部略偏向对侧，充分暴露颈部，行双侧颈总动脉及颈内动脉检查。经肘静脉注入对比剂，选取5 mL生理盐水进行推注，同时启动计时器和动态图像采集。计时15~20 s后，记录各部位斑块的罐子情况。对于成分复杂的斑块，注射对比剂1.5 min后，再次团注0.8~1.0 mL对比剂，重复上述观察过程，记录斑块内是否有点、线状造影剂增强，保存图像。如果患者同一血管出现多处斑块，需重复上述过程，保证观察结果的准确性。诊断标准：诊断参照参照Deyama斑块分级标准，由2名具有丰富经验的超声诊断医师进行判断，包括不稳定斑块I[对比剂微气泡局限于斑块肩部和（或）外侧膜部]、II级（斑块内弥漫的微气泡、线状或斑块内有血液流动征）；稳定斑块0级（斑块内未见造影剂微气泡出现）。
1.3观察指标和评价标准
以病理结果为金标准，比较HRMRI与CEUS对斑块的检出情况，计算其一致性。其中kappa≥0.75，说明诊断结果一致性较好；0.4≤kappa<0.75说明诊断结果一致性一般；kappa<0.4说明诊断结果一致性较差。
比较两种检查方式的诊断效能：包括灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。
不同类型斑块的特点：采用HRMRI检测不同类型斑块成分特点，包括脂质核心，脂质核心（>40%斑块体积），纤维帽、钙化、纤维斑块等。
1.4统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1病理检查结果
经病理检查结果显示，本研究100例患者中，斑块共123个，其中不稳定斑块86个，稳定斑块37个。对斑块的检出：HRMRI与金标准比较，一致性较好，（kappa=0.798）；CEUS与金标准比较，一致性一般（kappa=0.6119）。
2.2不同检查方式对斑块检出的诊断效能比较
HRMRI阴性预测值、准确度均较CEUS高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3不同斑块性质MRI特征比较
MRI检查结果显示，脂质核心，纤维帽、钙化、纤维斑块在不稳定斑块中明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
颈动脉粥样硬化斑块的稳定性对于预测心脑血管事件的风险至关重要[6]。稳定的斑块相对较安全，而不稳定的斑块可能更容易破裂，引发血栓形成，从而导致中风或心脏事件。有研究[7]显示，颈动脉硬化斑块破裂将导致缺血性脑卒中，且发生率高达70%。因此，对易损斑块进行早识别，早干预有利于预防、控制如缺血性脑卒中等脑部疾病的发生。目前，CEUS是临床用于检测动脉粥样硬化斑块稳定性最常见的方法，该检测方法主要通过观察斑块内微气泡的动态变化来评估斑块稳定性，但对于斑块内出血等其他不稳定因素的诊断可能存在局限性，且该方法对于斑块内部成分检测效果较差[8-9]。HRMRI空间分辨率较高，能有效能够提供高分辨率的图像，可清晰显示斑块的结构及特征，较少漏诊误诊情况[10]。基于此背景，本研究采用CEUS与HRMRI检查已确诊的颈动脉粥样硬化的患者发现，两种检查方式均能有效区分易损斑块，对于易损斑块的检出比较，HRMRI更优。
HRMRI属于非入侵检查方式，其主要特点是在成像中达到较高的空间分辨率，能够显示解剖结构的微小细节，有助于对斑块的特征进行准确的评价，尤其在识别斑块内成分方面，效果较好[11]。本研究结果显示，对于颈部动脉粥样硬化斑块不同类型的检出，与金标准比较，HRMRI检测一致性、阴性预测值、准确度较CEUS高。提示HRMRI用于颈动脉粥样硬化斑块稳定性具有较高的诊断效能。分析原因：CEUS在常规超声的基础上衍生而出的新型技术，可进一步分析斑块对比剂增强的情况，从而充分掌握软斑块内的新生血管信息，但该技术存在局限性，尤其在稳定性斑块和成分较为复杂的混合斑块方面，CEUS识别作用较差。这点在HRMRI上的到很好的补充，对于斑块的各种成分方面，HRMRI的不同序列具有较好的识别作用。此外，HRMRI可以更好地进行组织定征，通过不同的成像序列和信号强度，区分不同的组织成分，如脂质核心、纤维帽、钙化等，从而提高评估的准确性。
此外，由于斑块的稳定性影响患者的病情发展，对斑块的稳定性进行评估对早期治疗具有重要意义。有研究[12]显示，斑块稳定性与组成成分等原因具有重要关系。其中，斑块内脂质核心的大小和组成成分对斑块的稳定性具有决定作用。较大的脂质核心和较薄的纤维帽导致斑块脆弱，容易发生破裂。一旦破裂，脂质核心暴露于血流中，会引起血小板聚集和血栓形成，进而导致血管阻塞和缺血事件。纤维帽的厚度和完整性对于斑块的稳定性至关重要。较薄的纤维帽容易破裂，增加斑块的不稳定。此外，纤维帽的组成成分和结构排列也会影响其稳定性。斑块内炎性细胞浸润及新生血管的形成也是影响斑块稳定性的因素。这些变化容易导致出血，是高危不稳定斑块的特征性表现之一。通过评估斑块的稳定性，可以更准确地预测病人的预后，选择恰当的治疗方案，从而提高治疗效果和患者的生存率。本研究显示，脂质核心，纤维帽、钙化、纤维斑块在不稳定斑块中明显增多。
综上所述，HRMRI和CEUS均能有效区分易损斑块，HRMRI对易损斑块的检出率更高，且能细化斑块成分，为临床诊断提供更多有价值的信息。本研究也存在一定的不足：本研究样本量较少，结果易存在偏差。本研究采用的MRI技术价格昂贵，并未考虑是否因为此因素导致患者依从性较差的情况。因此，后续将扩大样本量，进一步研究。
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