阴道超声测囊芽差联合血清hCG、E2 、P、CA125 水平对早期先兆流产的诊断价值论文

 

　　早期先兆流产（ETA）指妊娠12周前发生的先兆流产，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛，或腰背痛，经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠，如不缓解，可发展为难免流产[1]。早期流产原因较多，发生机制复杂，发生隐匿，往往发现已停育，因此希望通过监测某些指标了解胚胎发育情况，诊断ETA，以便在可干预方面及早干预，降低不良妊娠结局。超声检查可动态观察胚胎发育情况，了解胚胎是否存活。孕囊和胚芽作为早孕期重要的妊娠标志，在正常情况下呈规律性增长，可根据孕囊平均直径、胚芽长计算囊芽差，用以判断孕囊大小与胚胎生长是否吻合。经阴道彩色多普勒超声检查能清晰反映宫腔内结构，帮助医师准确计算囊芽差[2]。为更好地评估胚胎存活情况，临床上还常采用实验室检查来辅助诊断，血清检测具有采样方便、操作简单等优势，部分血清指标与胚胎着床、发育存在密切关系[3]。本研究旨在探讨阴道超声测囊芽差联合血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、糖类抗原125（CA125）水平对早期先兆流产（ETA）的诊断价值，现报告如下。

 

 

　　1.1一般资料

 

　　选取2023年3月—2024年2月北海市第二人民医院就诊的63例ETA患者作为ETA组，（1）纳入标准：①符合ETA的诊断标准[1]；②单胎妊娠；③孕5~8周；③均为自然受孕。（2）排除标准：①合并生殖器畸形；②子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、宫颈腺体癌、子宫内膜癌等妇科疾病；③合并重要脏器功能异常；④近1个月内使用过激素类药物、接触过放射性或有毒物质；⑤复发性流产。另选取同期接受检查的45例正常孕妇作为正常妊娠组，（1）纳入标准：自然受孕，单胎。（2）排除标准：妇科疾病、脏器功能异常、复发性流产。本研究经北海市第二人民医院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意本次研究。

 

　　1.2方法

 

　　1.2.1经阴道彩色多普勒超声检查采用彩色多普勒超声诊断仪（型号：ARIETTA 60）经阴道测定孕妇孕囊及胚芽，探头频率为5.0~7.5 MHz。受试者排空膀胱，取膀胱截石位，将探头缓慢推入阴道内部，使之紧贴阴道后穹隆穿刺位置；对子宫内妊娠囊、胚芽等进行扫描，记录孕囊纵径、横径、前后径及胚芽长等数据。根据《复发性流产》[4]诊断标准：阴道超声孕囊直径=（纵径+横径+前后径）/3，囊芽差=孕囊直径-胚芽长度。囊芽差14~18 mm为正常；囊芽差≥19 mm为大孕囊，其中囊芽差19~21 mm为轻度大孕囊，囊芽差22~24 mm为中度大孕囊，囊芽差≥25 mm为重度大孕囊；囊芽差≤13 mm为小孕囊，其中囊芽差10~13 mm为轻度小孕囊，囊芽差6~9 mm为中度小孕囊，囊芽差≤5 mm为重度小孕囊。

 

　　1.2.2血清hCG、E2、P、CA125检测抽取受试者的静脉血5 mL，在室温条件下静置30 min，对血液样本进行离心处理（离心速度为3 000 r/min，离心时间为10 min，离心半径为10 cm），分离上层血清，置于-80℃条件下保存待检；采用化学发光法测定血清hCG、E2、P、CA125水平。

 

　　1.3统计学处理

 

　　采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验，影响因素采用单因素及多因素logistic回归分析，诊断价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

 

 

　　2.1两组一般资料比较

 

　　两组年龄、体重指数（BMI）、孕周、产次比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

 

　　2.2两组囊芽差情况比较

 

　　与正常妊娠组比较，ETA组囊芽差异常率更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

 

　　2.3 ETA的单因素分析

 

　　与正常妊娠组比较，ETA组hCG、E2、P更低，CA125更高，孕囊差更大，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

 

　　2.4 ETA的多因素logistic回归分析

 

　　以ETA作为应变量，以单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量，变量赋值情况见表4。建立多因素logistic回归模型，发现孕囊差（OR=1.885）、CA125（OR=1.893）是影响ETA发生的独立危险因素（P<0.05），hCG（OR=0.713）、E2（OR=0.629）、P（OR=0.675）是保护因素（P<0.05）。见表5。

 

　　2.5阴道超声测囊芽差联合血清hCG、E2、P、CA125水平对ETA的诊断价值

 

　　绘制ROC曲线显示，囊芽差、hCG、E2、P、​CA125、5项联合诊断ETA的曲线下面积（AUC）分别为0.765、0.737、0.670、0.628、0.592、0.881（P<0.05），见图1、表6。

 

 

　　随着社会经济发展，环境改变，人们饮食习惯、作息时间发生较大改变，生活和工作压力也在逐渐加重，使ETA患者数量日益增多，该病不仅影响患者的身心健康、生活质量，还可能造成难以避免的流产，最终导致妊娠失败，甚至危害患者的生育功能[5]。胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产，且导致流产的原因众多，胚胎因素、母体因素、父亲因素、环境因素等，其中母体因素还包括全身性疾病、生殖器异常、内分泌异常、强烈应激、不良习惯、免疫功能异常等，还有一些原因不明。临床上不能仅凭阴道出血、腹痛等临床表现判断胚胎情况，还需要借助更为科学、准确的方法来诊断或诊断ETA。诊断ETA的意义重大，可为临床治疗提供依据，使患者得到及时、合理的保胎干预，从而改善妊娠结局。

 

　　目前临床上常用超声检查胚胎发育及监测hCG、P、E2了解有无ETA，阴道超声下监测囊芽差诊断ETA的报道较少。相对腹部彩超，阴道超声具有安全性高、操作简单、快速准确等优势，检查过程对胚胎造成的影响较小，将探头经阴道置入，能够避免腹壁脂肪、肠道气体干扰检查结果，从而获取清晰图像、可靠数值[6]。阴道超声检查可直观地了解宫腔内结构，评估胚胎发育情况，并证实其是否存活，合理选择保胎治疗方案或终止妊娠[7]。在早孕期，阴道超声能够帮助医师观察孕囊情况，正常孕囊的轮廓光滑完整、囊壁清晰可见，且孕囊直径随着孕周的增加而增长。计算孕囊平均直径与胚芽长之间的差值（囊芽差），能够推测孕囊和胚胎的生长是否与孕周相吻合，一旦孕囊发育过慢，可能限制胚胎生长，增加保胎难度[8]。孕9周前，胚芽生长速度平均每天增加1.0 mm，每天增加≤0.6 mm为生长缓慢。ETA患者受到遗传、免疫、内分泌等因素影响，胚胎发育障碍甚至停止发育，囊芽差也随之出现异常。根据陈建明精准保胎理论，部分大孕囊及多数小孕囊患者在1~2周后出现宫腔积液或阴道流血。大孕囊经保胎治疗后多数预后良好；小孕囊保胎成功率比大孕囊保胎成功率明显降低，轻度小孕囊有胚胎发育不良的风险，中度小孕囊有胚胎停育风险，重度小孕囊如hCG上升缓慢，多数胚胎停育。本研究发现ETA组较正常妊娠组囊芽差异常率更高，与陈建明精准保胎理论相符合。可根据阴道超声下囊芽差诊断ETA及预测妊娠结局，排除禁忌证后及早使用低分子肝素干预，以降低不良妊娠结局。

 

　　通过多因素logistic回归分析结果发现，影响ETA发生的因素主要包括如下几项：（1）囊芽差：张贺等[9]对178例ETA患者进行分析，发现孕囊直径、胚芽长度均会影响患者的保胎结局，保胎失利患者的孕囊、胚芽更小。本研究也发现ETA组较正常妊娠组囊芽差异常率更高，孕囊差更大。（2）hCG：李丽春等[10]认为，先兆流产（TA）患者的血清hCG水平较正常妊娠女性更低，该指标还可辅助鉴别TA与早期异位妊娠。在hCG水平偏低的情况下，胚胎着床和发育受到影响，容易引发ETA。hCG是一种糖蛋白激素，由合体滋养细胞分泌，hCG的作用是维持早期妊娠黄体的继续生长，刺激黄体，增加甾体激素分泌，支持胚胎发育，并促进子宫蜕膜形成，使胎盘生长成熟，以维持妊娠。hCG可促进雄激素转化为雌激素，刺激孕酮形成。还能抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击，对胚胎有保护作用。hCG的量与滋养细胞的数量成正比，若血中hCG明显低于相应孕周正常值或不符合变化规则时，则提示滋养细胞数量较少或不良，导致孕囊异常或停止生长。正常妊娠6~8周时，hCG日增长率应为66%以上，若48 h增长速度<66%提示妊娠预后不良。但单次监测及单纯根据倍增情况均无法评估早期妊娠丢失，应联合评估。（3）E2：赵亚楠等[11]在研究中指出，TA患者的E2水平低于非TA者，将E2水平检测应用到早期妊娠检查中，有利于TA的早期诊断。ETA患者的孕囊、胚胎发育异常，卵巢黄体受到的刺激不足，导致E2分泌量减少，对子宫平滑肌的作用随之减弱，会进一步影响胚胎发育。E在妊娠早期主要来源于卵泡、黄体及妊娠黄体，腺内生成的雌激素决定妊娠早期成败。E对维持妊娠微环境（子宫内膜）有重要作用，同时在胚胎发育中也发挥着重要作用，主要与胎盘血管重铸、蜕膜血管重塑，母胎循环构建密切相关。E与P的作用密切相关，只有在E存在的前提下，P才能发挥其应有的生理效应。如果E水平低，抑制蜕膜组织中孕激素受体（PR）的产生，即使P水平正常也不能发挥其生理效应，导致蜕膜发育差、胚胎发育不良或流产。孕早期E2协同P发挥生理效应，监测E2水平可协助评估早孕结局。（4）P：刘超等[12]对86例TA患者、90例正常早孕孕妇进行分析，发现TA患者的血清P水平较正常早孕孕妇更低。将该指标与经阴道超声联合，能够提高诊断效率，具有良好的应用价值。P是一种甾体激素，妊娠期来源于妊娠黄体和滋养层，黄体是妊娠10周内P的主要来源。妊娠8~12周，随胎盘形成，逐渐过渡到胎盘分泌。母血孕酮值随妊娠进展逐渐升高。P在早孕阶段对建立良好的免疫环境发挥着重要的作用，通过促进母-胎界面CD56+淋巴细胞分泌P诱导封闭因子（PIBF），促进母-胎界面的免疫耐受，阻止母体免疫排斥作用，防止胚胎排斥及流产的发生。P能降低子宫平滑肌的张力及降低子宫对缩宫素的敏感性，从而减少子宫收缩，还可使宫颈口闭合，利于维持妊娠。如黄体功能不足引起孕激素水平低，一方面可导致妊娠蜕膜反应不良，影响胚胎发育；另一方面使子宫平滑肌易激惹，易发生流产。血清P水平能够反映胎盘功能、黄体功能，P<5 ng/mL提示胚胎停育可能，血清P≥20 ng/mL提示胚胎发育正常概率大。所以，孕酮不足时，及时补充孕酮可降低流产的发生。妊娠早期呈类脉冲式分泌，血清浓度波动大，单次监测不能很好地诊断妊娠结局，但是，若P水平连续明显下降，更容易发生ETA，甚至停育。（5）CA125：李霞等[13]对145例TA患者、90例健康孕妇进行分析，发现TA患者的CA125水平高于健康孕妇，若TA患者在接受治疗后，CA125水平变化不明显，提示其存在更大的保胎失败风险。CA125广泛存在于蜕膜、羊水、绒毛膜中，该物质主要由卵巢上皮细胞、体腔上皮细胞、生殖道黏膜细胞合成，一旦蜕膜细胞受损、滋养层细胞分离，CA125会进入到母体血液内[14]。排除卵巢肿瘤等CA125升高因素，妊娠早期CA125主要来源于蜕膜组织，ETA患者胚胎组织坏死，蜕膜细胞被破坏，同时滋养层细胞分离，可导致CA125大量释放入母体血液循环，出现母体血清CA125水平升高。蜕膜破坏越多，ETA程度越严重，CA125水平越高，因此，CA125是胎盘蜕膜受损的标志，可诊断ETA，也可判断保胎治疗预后。

 

　　本研究发现，ETA组囊芽差异常率较正常妊娠组更高；ETA组hCG、E2、P较正常妊娠组更低，CA125更高，孕囊差更大；多因素logistic回归分析结果显示，孕囊差、CA125是影响ETA发生的独立危险因素，hCG、E2、P是保护因素。

 

　　此外，绘制ROC曲线显示，5项联合诊断ETA的AUC高于囊芽差、hCG、E2、P、CA125、单独检测，提示上述指标均可应用到ETA诊断中，联合诊断能够弥补单独诊断的不足之处，提升诊断效能，降低漏诊、误诊风险。

 

　　综上所述，囊芽差、hCG、E2、P、CA125均可用于ETA临床诊断，阴道超声测囊芽差异常对诊断ETA有重要意义，但ETA的影响因素是多方面的，单一指标对ETA的诊断存在缺陷，应结合临床，予纵向比较、横向比较，联合多指标诊断能够提高诊断价值，为后续治疗提供可靠依据，提高妊娠成功率。

 

 

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