[摘要]目的探讨超早期小骨窗微创术治疗高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的疗效以及对患者血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、血管生成素-1（angiopoietin-1,Ang-1）、神经功能影响。方法非随机选择2022年1月—2023年5月齐河县人民医院收治的90例HICH患者为研究对象，根据发病时间不同分成超早期组（n=45）、早期组（n=45）。两组患者均采取小骨窗微创术治疗，早期组患者在发病6~12 h实施手术，超早期组患者在发病6 h内实施手术。对比两组的治疗效果。结果超早期组治疗总有效率为95.56%（43/45），高于早期组的80.00%（36/45），差异有统计学意义(χ2=5.074，P=0.024）。超早期组术后3 d的VEGF、Ang-1、神经元特异性烯醇化酶水平低于早期组，脑源性神经营养因子水平高于早期组，差异有统计学意义（P均<0.05）。超早期组并发症总发生率低于早期组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论应用超早期小骨窗微创术治疗HICH的效果满意，降低血清VEGF、Ang-1水平，改善神经功能指标，术后并发症发生率低。
[关键词]高血压脑出血,超早期小骨窗微创术,疗效,血管内皮生长因子,血管生成素-1,神经功能指标
高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemor⁃rhage，HICH）是一种严重威胁人类健康的脑血管疾病，脑内的小动脉受到局部高压力下发生变性或者硬化，甚至坏死，血管弹性降低。若血压控制不佳易引发小动脉破裂，威胁患者生命健康[1]。针对HICH患者，合理清除患者脑内血肿是关键，当前的治疗方式主要采取开颅手术及微创血肿清除手术[2]。超早期小骨窗微创术在治疗HICH上具有较大优势，能够在合适的时间窗进行手术，减轻继发性脑损害，提高手术效果及改善预后[3]。本研究旨在探讨超早期小骨窗微创术临床治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
非随机选择2022年1月—2023年5月齐河县人民医院收治的90例HICH患者为研究对象，根据发病时间不同分成超早期组、早期组，各组45例。超早期组中男30例，女15例；年龄35~80岁，平均（57.15±3.06）岁；出血部位：基底节区20例，小脑15例，脑室8例，桥脑2例。早期组男31例，女14例；年龄33~80岁，平均（56.89±3.11）岁；出血部位：基底节区22例，小脑14例，脑室6例，桥脑3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究获得齐河县人民医院伦理委员会批准（20211745）。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：符合《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[4]中HICH诊断标准；发病至入院时间在24 h内；年龄30~80岁，临床资料完整且手术指征确切；患者及家属均签署知情同意书。
排除标准：因动脉瘤或者动脉畸形造成的脑出血者；凝血功能异常或者颅内手术史者；中转开颅手术患者；中途转院者或退出研究者。
1.3方法
所有患者均行小骨窗微创术治疗，超早期组患者手术时间为发病6 h内，早期组患者手术时间为发病6~12 h内。
小骨窗微创术：采取气管插管全麻。术前应用颅脑CT定位，选取脑内血肿接近皮层位置为手术切口，利用乳突牵开器撑开皮肤以显露颅骨，应用颅骨钻钻孔一个，并用铣刀铣下约3 cm×3 cm骨瓣，显露硬脑膜，经十字形切开硬脑膜。显微镜辅助下经皮层造瘘清除脑内血肿，未见活动性出血，于血管腔内留置引流管持续引流，缝合硬脑膜，回植铣下骨瓣，逐层缝合头皮各层。手术期间密切监测颅内压状况，观察引流管畅通状态。术后复查颅脑CT，术后2~3 d拔除引流管。术后48 h内给地佐辛（国药准字H20080329，规格：1 mL∶5 mg）镇静，根据患者具体情况调控药物注射速度以及注射量。
1.4观察指标
临床疗效：参照美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[5]评估神经状况，以评分变化差异为疗效拟定依据。基本痊愈：NIHSS评分降低率>90%，生活自理；显效：NIHSS评分降低46%~90%，生活基本自理；有效：NIHSS评分降低18%~<46%，生活部分自理；无效：NIHSS评分降低<18%，生活需他人照料。治疗总有效率=（基本痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
血清指标、神经功能：于术前及术后3 d采集患者的静脉血液，离心分离血清。借助酶联免疫吸附方法，测定血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、血管生成素-1（angiopoietin-1,Ang-1）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）。
术后并发症：包括肺部感染、脑出血、脑水肿。
1.5统计方法
采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布的计量资料（血清指标、神经功能指标）用(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料（临床疗效、并发症）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者疗效比较
超早期组总有效率高于早期组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者血清、神经功能指标比较
术后3 d血清VEGF、Ang-1、NSE水平均较术前降低，且超早期组低于早期组；术后3 d血清BDNF水平较治疗前升高，且超早期组高于超早期组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表2。
2.3两组患者并发症发生率比较
超早期组较早期组的并发症发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
临床治疗HICH主要是采取手术方式，应用手术清除血肿是关键[6]。常规的开颅手术方式创伤大，患者术后恢复时间长，患者往往难以接受[7]。近年来小骨窗微创术作为治疗脑出血的微创术式，手术优势明显。微创手术治疗HICH的效果虽满意，但手术时机选择也非常关键[8]。脑出血发病6 h内超早期实施小骨窗微创手术可以有效清除血肿及降低颅内压，保护患者脑组织和神经功能。在本研究中，相较于早期组80.00%的有效率，超早期组更高（95.56%）（P<0.05）。王琦等[9]研究显示，观察组治疗总有效率（90.57%）较对照组（73.58%）更高（P<0.05）。说明超早期小骨窗微创手术治疗HICH效果满意。VEGF和Ang-1是影响血管发育和新生血管形成的重要分子，研究表明血清中VEGF水平在高血压脑出血患者中明显升高，这与血管内皮的异常增生有关。Ang-1作为一种抑制血管生成的因子，参与调控血管壁的稳定性，进而对高血压脑出血的发展有一定影响。本研究中，在术后3 d采集血液测定的VEGF、Ang-1指标下降，且超早期组降低明显（P均<0.05）。张姗姗等[10]研究中，各组术后3 d的VEGF、Ang-1指标水平均下降，以观察组下降更为明显（P均<0.05）。表明HICH发病后6 h内实施小骨窗微创手术，可以迅速借助脑组织缺血，减轻继发性损伤，缓解患者病情。
血清NSE、BDNF均是同神经功能相关指标，血清NSE水平的增加反映了脑损伤的程度和神经元的破坏[11]。因此，血清NSE可作为高血压脑出血的预后评估指标之一。BDNF是一种重要的脑源性神经营养因子，对神经细胞存活和功能维持具有关键作用。一些研究表明，BDNF在高血压脑出血患者z中发生改变，其水平降低与脑损伤和神经功能恢复受损有关[12]。本研究中，同术前情况相比，术后的3 d测定NSE下降而BDNF升高，其中超早期组指标变化幅度比早期组显著（P均<0.05）。反映超早期小骨窗微创手术方式可更有效地清除脑部血肿。观察组患者术后并发症总发生率低于对照组（P<0.05），说明HICH患者发病后超早期手术治疗，可以降低术后发生肺部感染以及再出血的可能性，改善患者预后。
综上所述，对于HICH患者，采取超早期小骨窗微创术治疗，可以取得良好的治疗效果，降低血清VEGF、Ang-1水平，改善患者神经功能指标，且术后并发症发生率低。
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