摘要：目的探讨三角函数结合超声定位用于维持性血液透析自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)穿刺的价值。方法选取2023年1—6月在本院进行维持性血液透析AVF的50例患者，使用随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组25例。对照组采用传统内瘘穿刺法，观察组采用三角函数结合超声定位法。比较两组一次性穿刺成功率及穿刺疼痛评分、穿刺不良事件发生率和透析充分性。结果观察组一次穿刺成功率显著高于对照组、穿刺疼痛值显著低于对照组，观察组穿刺不良事件发生率较对照组显著下降，组间差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。结论三角函数结合超声定位用于维持性血液透析AVF穿刺能够提高一次性穿刺的成功率，降低穿刺疼痛值与穿刺不良事件发生率，值得推广。
关键词：超声定位,血液透析,动静脉内瘘,穿刺
0引言
对于需要进行维持性血液透析的终末期肾脏疾病患者，一条通畅和具有功能性的血管通路是进行有效血液透析的关键[1]。根据《中国血液透析用血管通路专家共识》和国际指南，自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）较少发生感染和形成血栓，具有更好的成本效益，是血管通路的首选[2]。尽管AVF被认为是目前可用的最佳血液透析途径，但其使用寿命受到几种并发症的限制[3]。随着我国血液透析人群的持续增加，透析龄延长以及疑难血管病例增多[4]。频繁的血管穿刺使患者静脉条件变差，而内瘘穿刺的难度也随之增加[5]。然而，现有的内瘘穿刺方法缺乏标准化信息，受护士的穿刺操作经验和病人血管条件等多种因素影响，易出现穿刺失败、反复穿刺损伤血管，引起多种并发症的情况[6]。在目前常用的辅助AVF穿刺技术中，多普勒超声是AVF穿刺的最佳工具之一[1]。彩色多普勒超声是一种精确、简便的能够对AVF进行动态评估的方法，可以无创地显示狭窄的病因和周围组织，而且还可以计算血管通道流量，在临床中广泛应用[1,3]。本研究将三角函数结合超声定位运用在AVF穿刺中，分析其相较于传统穿刺方法的优势，评价其临床安全性和应用价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择深圳市福田区第二人民医院血液透析中心2023年1—6月的50例经自体AVF进行维持性血液透析的患者为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，每组25例。
纳入标准：①行自体动静脉内瘘者；②血管条件良好；③患者认知能力正常，能正常沟通，且不存在感知觉障碍；④患者自愿配合调查，对研究内容知情同意。
排除标准：①非自体AVF作为血管通路者；②病情危重难以参与研究的患者；③不能正确理解疼痛评分标准的患者；④存在精神或认知障碍，不能配合的患者。本次研究经医院伦理委员会审批。
1.2方法
对照组采用传统穿刺方法：行AVF穿刺前，由当班责任护士通过触诊和视诊等检查手法对患者的AVF进行基础的评估，触摸患者AVF的搏动情况和震颤强度，观察患者的血管走向，根据患者AVF的实际情况，尽量选择绳梯式穿刺，避免区域式穿刺，也不采用扣眼穿刺，进针角度一般为30°~45°,再凭经验盲穿。
观察组采用三角函数结合超声定位法：行AVF穿刺前，对患者进行超声检查，探查吻合口内径和目标血管的深度、走向及内径。了解整体血管情况后，使用公式计算出进针长度：sin45°=/2=血管腔中心点距离皮肤的长度/进针长度根据患者的自身情况，为其分别制作内瘘计划穿刺图，做好穿刺点、穿刺方法、穿刺深度标记。每名患者均进行穿刺部位超声检查监测穿刺部位血管腔中心点距离皮肤的长度，统一使用45°角进针，从而指导临床护理人员进行内瘘穿刺。
两组均采用德朗16G和17G号穿刺针，穿刺均由高年资的护士进行绳梯法穿刺，尽量避开关节及静脉瓣。
1.3观察指标
1.3.1一次性穿刺成功率和患者疼痛程度评分
一次性穿刺成功的标准：针尖刺破皮肤，一次性地进入血管并有回血，内瘘血流量>200mL/min，静脉压处于80～200mmHg，穿刺点周围无渗血、血肿等不良现象[7]。采用数字疼痛强度量表评价患者的疼痛程度：0分为无痛感；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛[8]。
1.3.2内瘘穿刺过程中不良事件的发生率
内瘘穿刺相关不良事件包括渗血（穿刺时、透析中或透析结束后24h内发生穿刺点出血者）、皮下血肿（皮下出现肿胀或皮肤瘀斑）、穿刺点硬结（内瘘穿刺处的血管局部出现硬块）[4]。
1.3.3血液透析充分性
尿素清除指数（Kt/V）是指透析器尿素清除量与治疗时间除以体内尿素体积的乘积[9]。通过监测血液透析Kt/V值，评价患者的血液透析充分性，以Kt/V>1.2为透析充分[10]。
1.4统计方法
采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x—±s）表示，采用t检验，非正态分布的定量资料采用非参数检验；计数资料以例数（百分比）表示，采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线资料比较
两组患者的年龄、性别、内瘘龄和原发病情况的比较差异不显著，无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。
2.2内瘘一次穿刺成功率及穿刺疼痛评分值比较
观察组的一次穿刺成功率为99.3%，显著高于对照组的89.4%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的穿刺平均疼痛值为2.9，低于对照组的4.4，组间差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
2.3内瘘穿刺不良事件发生情况和Kt/V值比较
观察组患者在穿刺过程中发生不良事件（渗血13次、皮下血肿13次、穿刺点硬结8次）的概率显著低于对照组（渗血28次、皮下血肿34次、穿刺点硬结23次），组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组Kt/V值分别为1.25和1.29，均属于透析充分的情况（Kt/V>1.2），观察组的Kt/V值稍微高于对照组，但组间差异不明显，无统计学意义（P>0.05），详见表3。
3讨论
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病率在全球范围内呈上升趋势，预计到2040年，CKD将成为全球第五大流行的非传染性疾病，在发病率和死亡率方面对医疗保健产生严重影响[11]。我国CKD患病率为10.8%，部分患者就诊时已进入终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）[12]。血液透析是一种肾功能替代方法，也是ESRD患者的重要治疗方法，首选的血管通路是自体动静脉内瘘[3]。
在维持性血液透析中，使用AVF可减少并发症，提高通路存活率，降低死亡风险[2]。传统内瘘穿刺一般是通过物理触诊患者的血管，专科护士凭借经验进行穿刺，穿刺的成功率受主观因素影响较大，穿刺难度和失败的风险较高[13]。所以如何选用最佳的穿刺方法，减少穿刺失败带来的不良反应，维持AVF的使用寿命、保持血管通路的稳定则是血液净化专科护士值得重视和研究的问题。彩色多普勒超声技术已被广泛用于外周动静脉内瘘的诊断和检查，尽管超声引导穿刺对透析护士的日常工作非常有用，但操作技巧需要足够的、专业的和长期的培训才能获得[14-16]。为了确保成功穿刺并最大限度地提高可重复性，特别是在时间、设备和人力资源紧张的情况下，一个固定的操作公式显得尤为重要。
三角函数作为简单易懂的数学公式，可以运用在血管穿刺过程中，结合超声定位技术计算进针长度，是一个简单、便捷、可重复的操作准则，可以作为AVF穿刺的临床辅助工具。本研究中，观察组的一次穿刺成功率明显高于对照组、疼痛值评分则低于对照组，并且观察组的穿刺不良事件发生率均明显低于对照组。这说明三角函数结合超声定位的自体AVF穿刺方法能提高穿刺成功率，减轻患者痛苦，降低渗血、皮下血肿和穿刺点硬结的发生率。充分透析是长期透析患者健康生活的关键因素，Kt/V被广泛认为是衡量透析充分性的标准[17]。本研究计算两组患者的Kt/V值，显示两组血液透析均充分，观察组Kt/V值稍高于对照组，虽然差异无统计学意义，但也说明三角函数结合超声定位的自体AVF穿刺方法能维持正常的尿素清除率，不影响血液透析的充分性。
综上所述，三角函数结合超声定位用于维持性血液透析自体AVF穿刺，可以有效提高患者AVF穿刺成功率，减轻患者穿刺痛苦，降低穿刺不良事件发生率，并且提高了透析充分性，值得临床推广。
参考文献
[1]IGLESIAS R,LODI M,RUBIELLA C,et al.Ultrasound guided cannulation of dialysis access[J].Journal of vascular access,2021,22(1):106-112.
[2]王玉柱,叶朝阳,金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化,2014,13(8):549-558.
[3]MALIK J,DE BONT C,VALERIANOVA A,et al.Arteriovenous hemodialysis access stenosis diagnosed by duplex doppler ultrasonography:a review[J].Diagnostics(Basel),2022,12(8):1979.
[4]张帆,袁萍,李敏,等.超声实时引导疑难动静脉内瘘穿刺的应用效果[J].循证护理,2023,9(7):1264-1268.
[5]林辉.智能掌上超声诊断仪在慢性肾衰竭透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用效果[J].医疗装备,2021,34(16):127-128.
[6]何艳妍,禤杏华.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓形成原因分析[J].智慧健康,2022,8(21):176-180.
[7]王磊.扣眼穿刺,坚持还是放弃?:自体动静脉内瘘扣眼穿刺技术研究进展[J].中国血液净化,2016,15(8):427-429.
[8]严广斌.视觉模拟评分法[J].中华关节外科杂志(电子版),2014,8(2):273.
[9]GOTCH F,J.S.A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study(NCDS)[J].Kidney international:official journal of the international society of nephrology，1985,28(3):526-534.
[10]尹丽霞，胡晓艳，张海林，等.透析中运动对维持性血液透析患者透析充分性及睡眠质量的影响[J].中国护理管理,2017,17(11):1478-1481.
[11]BORG R,KRIEGBAUM M,GRAND M,et al.Chronic kidney disease in primary care:risk of cardiovascular events,end stage kidney disease and death[J].BMC prim care,2023,24(1):128.
[12]汤曦，石运莹，王俭勤，等.中国成人慢性肾脏病及其并发症早期筛查临床路径专家建议（2023版）[J].中国实用内科杂志,2023,43(3):198-205.
[13]刘文杰，高民，张留平，等.基于超声的血管穿刺定位技术在血液透析疑难动静脉内瘘患者中的应用[J].现代医学,2023,51(2):170-174.
[14]ALL ON M,IM REY P,CHEUNG A,et a l.Relationships between clinical processes and arteriovenous fistula cannulation and maturation:a multicenter prospective cohort study[J].American journal of kidney diseases:the official journal of the national kidney foundation,2018,71(5):677-689.
[15]石存平，姚春雷，汤建明，等.彩色多普勒超声在新使用自体动静脉内瘘穿刺中的应用[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(48):114-122.
[16]李杨.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的临床价值分析[J].智慧健康,2023,9(12):5-8.
[17]DA U GIRD AS J.Kt/V(a nd es p ec ia lly it s modifications)remains a useful measure of hemodialysis dose[J].Kidney international:official journal of the international society of nephrology,2015,88(3):466-473.
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