[摘要]目的探讨小骨窗神经内镜辅助下血肿清除术联合软通道引流术在分隔型慢性硬膜下血肿中的临床应用价值。方法非随机选取2022年1月—2024年1月钦州市第二人民医院收治的93例分隔型慢性硬膜下血肿患者为研究对象，按照治疗方式的不同分为研究组（n=31）、对照1组（n=31）和对照2组（n=31）。研究组接受小骨窗神经内镜辅助下血肿清除术联合软通道引流术治疗，对照1组单用小骨窗神经内镜辅助下血肿清除术治疗，对照2组单用软通道引流术治疗。比较3组手术情况，以及术后血肿清除率。结果研究组、对照1组的手术时间（65.45±5.68）、（62.36±7.24）min均长于对照2组（44.59±6.13）min，差异有统计学意义（F=96.410，P均<0.05）。研究组引流时间短于对照组2；研究组住院时间短于对照1组和对照2组，对照1组短于对照2组，差异有统计学意义（P均<0.05）。研究组和对照1组血肿清除率均高于对照2组，差异有统计学意义（P均<0.05）。结论小骨窗神经内镜辅助下血肿清除术联合软通道引流术治疗分隔型慢性硬膜下血肿相对于二者单用能更有效地缩短引流时间和住院时间，提高患者术后血肿清除率。
[关键词]神经内镜,小骨窗血肿清除术,软通道引流术,慢性硬膜下血肿,分隔型
慢性硬膜下血肿（chronic subdural haematoma,CSDH）包括分隔型与无分隔型两种，该病可随着血肿逐渐增大以及压迫时间的延长，造成脑组织缺血缺氧加重，进一步引发脑萎缩、脑卒中、脑疝等，危及患者生命，因此积极给予有效的治疗方案有利于改善患者预后[1]。目前内科保守治疗CSDH的疗效较差，手术仍是其最主要的治疗手段。CSDH传统的外科手术方式包括钻孔引流术、开颅术等，神经内镜手术则是在钻孔引流术、开颅术基础上发展而来的微创术式。软通道穿刺引流术也是一种清除颅内血肿的微创术式，手术操作简单，且创伤小，但手术疗效往往依赖于术者的操作经验[2]。为进一步探讨分隔型慢性硬膜下血肿更为安全有效的治疗方案，本研究旨在探讨小骨窗神经内镜下血肿清除术联合软通道引流治疗的价值。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
非随机选取2022年1月—2024年1月钦州市第二人民医院收治的93例分隔型慢性硬膜下血肿患者为研究对象，按照治疗方式的不同分为研究组（n=31）、对照1组（n=31）和对照2组（n=31）。研究组中男21例，女10例；年龄48~79岁，平均（64.25±4.87）岁。对照中1组男19例，女12例；年龄50~77岁，平均（63.78±4.45）岁。对照2组中男22例，女9例；年龄51~80岁，平均（65.15±4.24）岁。对比3组患者基线资料，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：具有颅内压增高表现，如头痛、呕吐等；经影像学证实为分隔型慢性硬膜下血肿，血肿腔内有高密度或等密度小梁样分隔；单侧血肿；头部外伤≥3周。
排除标准：复发性CSDH者；颅内动脉瘤或动静脉畸形等病变所致硬膜下血肿者；合并脑梗死、脑疝者；近6个月内有脑血管意外史者。
1.3方法
对照1组实施小骨窗神经内镜下血肿清除术治疗：全身麻醉后患者取仰卧位，头偏至健侧，于头颅CT或磁共振成像显示血肿最厚处将头皮切开4~5 cm，铣刀钻孔形成骨窗，骨窗大小为2.5~3 cm，若条索距离较远或分隔较多，适当扩大骨窗。对硬脑膜进行“十”字切开，并切开血肿外层包膜，释放部分血肿，留出空腔，再置入内镜，温盐水冲洗，在水环境与空气环境交替下经内镜直视下将亚急性血凝块吸除，打通或剪断分隔条索，使分隔彼此沟通，将分隔腔内血凝块清除。
对照2组实施软通道引流术治疗，头颅CT进行穿刺点定位，穿刺点选择在血肿最大层面中后1/3和头皮相交的部位，注意避开重要血管。消毒铺巾后给予局麻，满意后于穿刺点部位做2 cm小切口，切开头皮至颅骨，应用医用枪式电钻钻孔，电凝硬脑膜并给予“十”字切开，于硬膜下腔置入F14号硅胶软管，见有血性液体流出后缓慢向额部进管，达到预定置管深度后缝合切口并固定引流管。
研究组接受小骨窗神经内镜辅助下血肿清除术联合软通道引流术治疗，具体操作方法同对照1组和对照2组。先于内镜下剪断或打通血肿腔分隔条索/分隔索柱，将分隔腔内血凝块清除，再置入硅胶软管引流。
1.4观察指标
手术相关指标：包括手术时间、引流时间以及住院时间。
血肿清除率：术后1、3、7 d及1、3个月血肿清除率。根据手术前后CT检查结果进行评估，血肿清除率=（1-术前血肿面积/术后观察时点的血肿面积）×100%。
1.5统计方法
使用SPSS 28.0统计学软件分析数据，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布的计量资料（手术相关指标、血肿清除率）用(±s）表示，采用重复测量方差分析或单因素方差分析，两两对比行LSD-t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 3组患者手术相关指标比较
研究组、对照1组手术时间均长于对照2组；研究组引流时间短于对照组2；研究组住院时间低于对照1组和对照2组，对照1组短于对照2组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。
2.2 3组患者术后不同时点血肿清除率比较
血肿清除率研究组和对照1组的血肿清除率均高于同期对照2组，研究组术后1、3、7 d血肿清除率均高于对照1组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表2。
3讨论
CSDH治疗主要以手术疗法为主，尤其是伴有高颅内压的患者，手术治疗通过彻底清除血肿，可有效降低颅内压，从而减轻脑组织缺血缺氧，缓解头痛、呕吐等症状[3-4]。软通道引流术于血肿腔内置入硅胶软管进行冲洗、引流，不会对周围组织产生切割力，不易引起脑组织医源性损伤[5]。但软通道引流术无法有效暴露血肿部位，手术操作过程较为盲目，术后血肿复发率较高，尤其对于分隔型慢性硬膜下血肿，由于血肿腔内存在纤维分隔，引流不畅容易引起术后血肿复发，增加二次手术风险。既往报道显示，小骨窗开颅手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿可取得满意疗效[6-7]。该术式术中置管冲洗时具有较大的操作空间，不容易对脑皮层造成损伤，且由于操作空间大，术中较大血凝块也能顺利冲洗出。神经内镜下能清晰地对血肿腔进行观察，便于游离隔膜，清除条索，变多房为单腔，再行血肿腔冲洗，不仅有利于充分清除血肿，还能保持手术视野清晰。此外，于神经内镜直视下置管还能有效确保置管的准确性，防止对血管或脑组织造成损伤。矫永庆等[8]研究发现，硬通道引流相对于神经内镜术能缩短手术时间，但神经内镜术能减少分隔残留以及术后复发。本研究结果显示，小骨窗神经内镜下实施血肿清除术与软通道引流术治疗分隔型慢性硬膜下血肿相比，前者手术时间更长，但引流时间和住院时间更短（P均<0.05）。
小骨窗神经内镜下实施血肿清除术与软通道引流术联合能充分结合两种手术方式的优点，在彻底清除血肿的同时减轻手术创伤。本研究通过对比各组手术相关指标得出，研究组和对照1组手术时间（65.45±5.68）、（62.36±7.24）min均较对照2组（44.59±6.13）min延长（P均<0.05）；且研究组引流时间和住院时间较对照1组和对照2组更短（P均<0.05）。可见小骨窗神经内镜辅助下血肿清除术联合软通道引流术相对于二者单用患者的术后恢复更快。此外，研究组术后1、3、7 d血肿清除率显著高于同期对照1组，研究组术后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月血肿清除率显著高于同期对照2组（P均<0.05）。可见将小骨窗神经内镜辅助下血肿清除术与软通道引流术联合使用能更有效地保证sCSDH患者的血肿清除效果[9-12]。
综上所述，对分隔型慢性硬膜下血肿患者采用小骨窗神经内镜下实施血肿清除术联合软通道引流术治疗能有效保证术后血肿清除效果。
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